Актуальная Медицина - Сальмонелез. Гепатиты.

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 0
Гостей: 0
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

500
94Сальмонельоз. Етіологія. Патогенез. Епідеміологія. Клінічна картина
Збудник— большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella), яка нараховує в наш час більш ніж 2200 серотипов. Сальмонелли мають 3 основних антигени: Про-соматичний (термостабильный), Н-жгутиковий (термолабільний) і До^-поверхневий (капсульний). Крім того, у деяких серотипов сальмонелл описані й інші антигени: Vі-антиген або антиген "вірулентності" (один з компонентів Про-антигену) і М-антиген (слизуватий). Ентеротоксин, активуючи аденилатциклазу ентероцитів, приводить до наростання внутрішньоклітинної концентрації циклічного аденозино-нофосфата, фосфоліпідів, простагландинів і інших біологічно активних речовин. Це приводить до порушення транспорту іонів Na і З1 через мембрану кліток кишкового епітелію з нагромадженням їх у просвіті кишки. По виникаючий осмотическому градієнті вода виходить із энтероцитов, розвивається водяниста діарея. У важких випадках захворювання внаслідок втрати рідини й електролітів спостерігаються значне порушення водно-сольового обміну, зменшення обсягу циркулюючої крові, зниження АТ й розвиток гиповолемічного шоку. Одночасно із втратою рідини при сальмонельозі розвивається синдром диссеминированного внутрісудинного згортання, що є як наслідком впливу ендотоксина на систему, що згортає, крові, так і гиповолемії. Страждає й судинно-нервовий апарат, що проявляється в зниженні тонусу посудин, порушенні терморегуляції. при харчовому шляху зараження коливається від 6 ч до 3 сут (частіше 12-24 ч). При внутрілікарняних спалахах, коли переважає контактно-побутовий шлях передачі інфекції, інкубація подовжується до 3-8 днів. Виділяють наступні клінічні форми сальмонельозу: 
1) гастроинтестинальная (локалізована), що протікає в гастритическом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколітичном і энтероколітичном варіантах; 
2) генерализованна форма у вигляді тифоподобного й септичного варіантів; 
3) бактерионосійство: гостре, хронічне й транзиторное; 
4) субклінічна форма. 
Манифестные форми сальмонельозу розрізняються й по вазі плину. 
Гастроинтестинальная форма починається гостро, підвищується температура тіла (при важких формах до 39°С и вище), з'являються загальна слабість, головний біль, озноб, нудота, блювота, болю в епигастральной і пупковой областях, пізніше приєднується розлад стільця. У деяких хворих спочатку відзначаються лише лихоманка й ознаки загальної інтоксикації, а зміни з боку шлунково-кишкового тракту приєднуються трохи пізніше. Найбільш виражені вони до кінця перших і на другу й третю добу від початку захворювання. Виразність і тривалість проявів хвороби залежать від ваги. 
При легкій формі сальмонельозу температура тіла субфебрильна, блювота однократна, стілець рідкий водянистий до 5 разів у добу, тривалість поносу 1-3 дні, втрата рідини не більше 3% маси тіла. При средневажкій формі сальмонельозу температура підвищується до 38-39°С, тривалість лихоманки до 4 днів, повторна блювота, стілець до 10 разів у добу, тривалість поносу до 7 днів; відзначаються тахікардія, зниження ат , можуть розвитися зневоднювання І-ІІ ступеня, втрата рідини до 6% маси тіла. Важкий плин характеризується високою лихоманкою (вище 39°С), що триває 5 і більше днів, вираженою інтоксикацією. Блювота багаторазова, спостерігається протягом декількох днів; стілець більше 10 разів у добу, рясний, водянистий, смердючий, може бути з домішкою слизу. Понос триває до 7 днів і більше. Відзначається збільшення печінки й селезінки, можлива иктеричность шкіри й склер. Спостерігаються ціаноз шкіри, тахікардія, значне зниження АТ. Виявляються зміни з боку бруньок: олигурия, альбумінурія, еритроцити й циліндри в сечі, підвищується зміст залишкового азоту. Може розвитися гостра ниркова недостатність. Порушується водно-сольовий обмін (зневоднювання ІІ-ІІІ ступеня), що проявляється в сухості шкіри ціанозі, афонії, судорогах. Втрати рідини досягають 7-10% маси тіла. У крові підвищується рівень гемоглобіну й еритроцитів, характерний помірний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво.
 95 Сальмонельоз. Лікувальна тактика. Профілактика
Хворих сальмонельозом госпіталізують по клінічним (важкої й середньої ваги плин) і епідеміологічним (особи, що живуть у гуртожитках, декретоване населення) показанням. Інші лікуються в домашніх умовах. При гастроинтестинальных формах этиотропная терапія показана тільки при среднетяжелом і важкому плині захворювання. Призначають фторхинолоны: иипрофлоксацин по 1,0 г/сут, норфлоксацин або офлоксацин по 0,8 г/сут на 3-5 днів. Необхідно якомога раніше промити шлунок 2-3 л води або 2% розчину натрію гідрокарбонату. Промивання проводять за допомогою шлункового зонда до отхождения чистих промивних вод. При легких формах обмежуються промиванням шлунка, дієтою й питвом сольових розчинів. Звичайно використають розчин наступного складу: натрію хлориду - 3,5 м, калію хлориду -1,5 м, натрію гідрокарбонату - 2,5 м, глюкози - 20 м на 1 л питної води. Кількість рідини повинне відповідати її втратам (не більше 3% маси тіла). 
При середній вазі плину гастроинтестинальной форми сальмонельозу, відсутності блювоти й виражених порушень гемодинамики рідина також можна вводити перорально. При повторній блювоті й наростанні зневоднювання розчини вводять внутрівенно. Обсяг уводить жидкости, що, визначається ступенем зневоднювання. Розчини вводять підігрітими до 38-40°С зі швидкістю 40-48 мол/хв. Найбільш із розчин "Квартасоль", що містить на 1 л апирогенной води 4,75 м натрії хлориду, 1,5 м калію хлориду, 2,6 натрії ацетату й 1 м натрію гідрокарбонату. Можна використати й інші полііонні розчини: "Тер-сіль" (5, 4, 1) - натрії хлориду 5 м, натрію гідрокарбонату 4 м, калію хлориду 1 м на 1 л води; "Ацесоль" - натрію хлориду 5 м, натрію ацетату 2 м, калію хлориду 1 м на 1 л апирогенной води й інші розчини ("Хлосоль", Рингерлактат). Не можна вводити изотонический розчин натрію хлориду або глюкози, тому що вони не заповнюють дефіцит калію й підстав. 
При важкому плині гастроинтестиналыюй форми сальмонельозу хворого поміщають у палату інтенсивної терапії. При вираженому зневоднюванні лікування починають із внутрішньовенного введення підігрітих полііонних розчинів ("Квартасоль", "Ацесоль") зі швидкістю 60-80 мол/хв. Загальний обсяг визначається ступенем дегідратації. Внутрішньовенне уливання скасовують після припинення блювоти, стабілізації гемодинамических показників і відновлення видільної функції бруньок. Доказом відновлення водно-електролітного обміну є значна перевага кількості сечі над обсягом випорожнень протягом 4-8 ч. Загальний обсяг розчинів, що вводять, при важких формах чаші коливається в межах 4-10 л. При важкому плині гастроинтестиналыюй форми сальмонельозу хворого поміщають у палату інтенсивної терапії. При вираженому зневоднюванні лікування починають із внутрішньовенного введення підігрітих полііонних розчинів ("Квартасоль", "Ацесоль") зі швидкістю 60-80 мол/хв. Загальний обсяг визначається ступенем дегідратації. Внутрішньовенне уливання скасовують після припинення блювоти, стабілізації гемодинамических показників і відновлення видільної функції бруньок. Доказом відновлення водно-електролітного обміну є значна перевага кількості сечі над обсягом випорожнень протягом 4-8 ч. Загальний обсяг розчинів, що вводять, при важких формах чаші коливається в межах 4-10 л. 
У випадку розвитку інфекційно-токсичного шоку при відсутності ефекту від инфузионной терапії додатково призначають 60-90 мг преднізолону або 125-250 мг гідрокортизону внутрівенно струйно, через 4-6 ч переходять на краплинне введення (до 120-300 мг преднізолону в добу).
 Профілактика сальмонельозу Ветеринарно-санітарний нагляд за забоєм худоби й птаха, технологією обробки туш, готуванням і зберіганням м'ясних і рибних блюд. Організація вакцинації сільськогосподарських тварин і птахів сальмонельоз ними ми вакцинами. Після госпіталізації хворого спостерігають за вогнищем протягом тижня. Працівники харчових і прирівняних до них підприємств, діти, що відвідують дитячі установи, піддаються однократному бактеріологічному обстеженню. Виписка реконвалесцентов проводиться після повного клінічного видужання й однократного бактеріологічного дослідження калу (для працівників харчових підприємств - дворазового) з негативним результатом. Працівники харчових підприємств і діти, що відвідують ясла, спостерігаються протягом 3 мес із бактеріологічним дослідженням калу (1 раз на місяць). Бактерионосії не допускаються на роботу в харчові й прирівняні до них підприємства.
96 Вірусні гепатити. Етіологія. Діагностичні критерії.Лікувальна тактика
Вірус А викликає гепатит, який раніше називався інфекційним. Вірус В - збудник гепатиту В, стара назва якого "сироватковий гепатит". Решта збудників є етіологічними чинниками хвороб, які ще вчора мали досить дивну назву - "ВГ ні А, ні В", бо не було відомо, що в цій групі криється: один вид гепатиту, чи декілька гепатитів, викликаних різними вірусами. Цікаво зазначити, що всі вони відносяться до різних родин вірусів, їх об'єднує тільки гепатотропізм. 
Діагностичні критерії вірусних гепатитів
 Клінічні
Вірусний гепатит А: 
- епіданамнез - контакт в останні 15 - 45 днів до захворювання з хворим, який мав жовтяницю; сезонність (літо-осінь), можливість групових спалахів;
- гострий початок захворювання;
- симптоми інтоксикації;
- короткий (3-7 днів) переджовтяничний період, найчастіше за грипозним та диспепсичним варіантом;
- темна сеча; 
- знебарвлений кал; 
- поліпшення самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці;
- збільшення та болючість при пальпації печінки.
Вірусний гепатит В:
- епіданамнез - наявність парентеральних маніпуляцій протягом останніх 2-6 місяців, переливання препаратів крові, відвідування стоматолога з екстракцією зубів тощо; можливість трансплацентарної передачі вірусу або під час пологів;
- поступовий розвиток хвороби;
- тривалий переджовтяничний період (від 5-7 днів до 3 тижнів) частіше за артралгічним, астено-вегетативним або змішаним варіантами;
- можливі різні алергічні прояви;
- темна сеча;
- знебарвлений кал;
- жовтяниця з наростанням симптомів інтоксикації;
- тривала гепатоспленомегалія.
Вірусний гепатит С:
- епіданамнез - наявність даних про переливання препаратів крові, трансплантацію органів, проведення сеансів гемодіалізу;
- поступовий розвиток хвороби; 
- незначні прояви інтоксикаційного синдрому;
- незначно виражена жовтяниця;
- часто відсутня жовтяниця;
- збільшення розмірів печінки.
Критерії тяжкості:
- вираженість інтоксикаційного синдрому;
- інтенсивність жовтяниці;
- рівень збільшення печінки;
- рівень загального білірубіну в сироватці крові, співвідношення фракцій білірубіну;
- активність печінкових ферментів АлАТ, АсАТ;
- рівень показників тимолової проби; наявність порушень в показниках коагулограми, протеїнограми.
Параклінічні дослідження 
1. Загальний аналіз крові - помірна лейкопенія, лімфоцитоз.
2. Загальний аналіз сечі - підвищення рівня жовчних пігментів, уробіліну.
3. Підвищення активності АлАТ, АсАТ у 5-20 разів.
4. Підвищення загального білірубіну з переважанням прямої фракції.
5. Збільшення показників тимолової проби.
6. Зниження протромбінового індексу, протромбінового часу, фібриногену (норма 2-4 г/л).
7. Зниження рівня загального білка та зміна співвідношення А/Г (альбумін/глобулін).
8. Визначення маркерів вірусних гепатитів.
Клініко-лабораторні критерії атипових форм гострих вірусних гепатитів:
- наявність в анамнезі контакту з хворим на вірусний гепатит;
- короткочасне підвищення температури тіла з незначними явищами інтоксикації чи їхня відсутність;
- збільшення розмірів печінки;
- підвищення активності АлАТ та АсАТ, тимолової проби.
Фульмінантна форма:
- скорочений продромальний період;
- різке погіршення стану дитини при появі жовтяниці;
- значно виражений інтоксикаційний синдром; 
- геморагічний синдром;
- тахікардія; 
- емоційна нестабільність, сонливість удень, безсоння вночі; 
- <хлопаючий тремор>; 
- у стадії прекоми - порушення орієнтації, сплутаність свідомості, психомоторне збудження;
- при поглибленні коми - втрата контакту з хворим;
- зменшення розмірів печінки;
- під час лабораторного дослідження виявляється анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, значне підвищення білірубіну за рахунок непрямого, білірубін-ферментна дисоціація, зниження протромбіну, фібриногену та активності печінкових ферментів.
 
 Лікувальна тактика та профілактика вірусних гепатитів
Легка форма: 
- базисна терапія 20 діб;
- режим напівліжковий - 10 діб;
- дієтотерапія - стіл №5.
Середньотяжка форма:
- базисна терапія 20 діб;
- режим ліжковий - до відновлення кольору сечі, далі напівліжковий - 2-3 тижні;
- дієтотерапія - стіл №5;
- пероральна дезінтоксикаційна терапія в об'ємі 40-50 мл/кг (5% розчинна глюкоза, столова негазована мінеральна вода) з обов'язковим контролем водного балансу;
- ентеросорбенти - 2 тижні;
- полівітамінні комплекси;
- у період реконвалесценції доцільне застосування жовчогінних препаратів.
Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії):
- базисна терапія 30 діб;
- режим ліжковий - до відновлення кольору сечі, далі напівліжковий - 3 тижні; 
- дієтотерапія - стіл №5а 3-7 днів (до забарвлення калу), далі стіл №5;
- дезінтоксикаційна терапія - внутрішньовенне крапельне введення розчинів у кількості 50-100 мл/кг на добу, реополіглюкін 5-10 мл/кг, альбумін - 5 мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингера з лактатом, 0,9 % розчин хлориду натрію;
- ентеросорбенти - 2-3 тижні;
- препарати лактулози - у віковій дозі 10-14 днів;
- при наявності ознак холестазу - дезоксихолієва кислота 10 г/кг;
- полівітаміни - комплекси полівітамінів;
- ферментотерапія - ферменти підшлункової залози до 14 днів; 
- преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу впродовж 7-10 днів.
Фульмінантна форма:
- режим - суворий ліжковий;
- дієта - стіл №5а з обмеженням білків до 40% на добу;
- катетеризація судин по Сельдингеру та призначення:
 преднізолону 10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами без нічної перерви в/в;
 дезінтоксикаційної терапії: альбумін, реополіглюкін, 10% розчин глюкози - із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем діурезу;
 інгібіторів протеолізу;
 фуросеміду 1-2 мг/кг та маніту 1,5 г/кг;
 гепарину 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ синдрому;
 антибактеріальної терапії - поліміксин М, канаміцин, гентаміцин через рот; 
 промивання шлунка та високої очисної клізми;
 препаратів лактулози;
 урсодезоксихолевої кислоти 10 г/кг маси тіла 1 раз на добу;
- екстракорпоральні методи детоксикації при неефективності терапії;
- плазмаферез в об'ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми;
- гіпербарична оксигенація - до 10 сеансів;
- при набряково-асцитичному синдромі - корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові;
- введення 10-20% розчину альбуміну плазми;
- калійзберігаючі сечогінні засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони).

Ускладнення
1. Гостра печінкова недостатність - лікування проводиться згідно з відповідним протоколом лікування.
2. Дискінезія жовчовивідних шляхів - лікування проводиться згідно з відповідним протоколом лікування.
3. Запалення жовчовивідних шляхів - лікування проводиться згідно з відповідним протоколом лікування.
Необхідно уникати вживання у їжу продуктів, які можуть містити збудника (особливо мідії та молюски), при подорожах у країни із широким поширенням захворювання.
Під час коротких поїздок (не більше 1-2 місяці) для профілактики захворювання дорослим вводять в/м 2 мл гамма-глобуліну, у дітей доза становить 0,02-0,04 мл/кг.
Людям, які виїжджають на тривалий час до країн з високим ризиком інфікування, необхідно провести вакцинацію: підліткам у віці 15 років і старше, а також дорослим вводять дві дози 1440 ELISA-од/мл вакцини в 0 і 6-12 місяців. Альтернативний варіант - дві дози по 720 ELISA-од/мл вакцини в 0 і 1 міс., третя доза в 6-12 міс. (ELISA - імуноферментний твердофазний тест).
Дітям у віці від 1 до 15 років вводять три дози вакцини по 720 ELISA-од/мл 0,5 мл в 0, 1 і 6-12 міс.
Проводити профілактику гепатиту А 
У вітчизняній практиці до теперішнього часу використовується імунопрофілактика вірусного гепатиту А з допомогою введення спеціального імуноглобуліну з високим вмістом антитіл до вірусу гепатиту А. ЇЇ проводять у регіонах з високим рівнем захворюваності гепатитом А, а також за епідеміологічними показниками. Спеціальний імуноглобулін вводять дітям 1-14 років, а також вагітним, які перебували у контакті із хворим протягом 7-10 днів, рахуючи із першого випадку захворювання. Дітям у віці від 1 року до 10 років вводять 1 мл 10% імуноглобуліну, старшим 10 років та дорослим - 1,5 мл імуноглобуліну. Вакцинацію проти гепатиту рекомендують починати із 12-місячного віку. Вакцину вводять дворазово в 0 і 6 міс. або 0 і 12 міс.
Профілактика вірусного гепатиту В
Клінічна картина: 
Необхідно уникати ситуацій, які супроводяться високим ризиком зараження (сексуальний контакт із потенційним носієм вірусу без перестороги, використання нестерильних ін'єкційних голок).
Якщо професійні обов'язки пов'язані із роботою з кров'ю, необхідно уникати прямого контакту з кров'ю та її препаратами. 
Групи осіб, яким рекомендують проводити вакцинацію:
Новонароджені, матері яких мають у крові НВsАg.
Особи, які мали безпосередній контакт із НВsАg-позитивною кров'ю через уколи голками, через рани, слизову оболонку або пошкоджену шкіру.
Особи, які вживають наркотики в/в.
Сексуальні партнери носіїв НВsАg.
Особи, які їдуть працювати в ендемічні райони.
Хворі на захворювання, які супроводжуються кровотечами (якщо кров потенційно інфікована).
Вакцинацію також рекомендують:
Дітям до 7-ми років, у сім'ях яких є носії. 
Особам, які ведуть безладне статеве життя.
Персоналу, що працює в амбулаторних закладах для наркоманів.
Персоналу, що працює у щелепно-лицевій хірургії та хірургічній стоматології.
Призначення вакцини.
Вакцина проти гепатиту В 1,0 мл в/м (0,5 мл для дітей).
Введення у тій же дозі необхідно повторити через 1 і 6 міс.
Активну імунізацію проводять кожні 5 років.
Приблизно 10% вакцинованих осіб не мають достатнього імунітету


Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования