Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

Активные эктопические комплексы или ритмы
Активные эктопические комплексы или ритмы вызываются высокой активностью эктопических очагов, которые временно или постоянно подавляют синусовый ритм.
Экстрасистолия — нарушение сердечного ритма, заключаю¬щееся в преждевременном сокращении всего сердца или отдель¬ных его частей. 
Экстрасистолия — несвоевременная деполяризация и сокращение сердца или отдельных его камер, наиболее часто регистрируемый вид аритмий. Экстрасистолы можно обнаружить у 60—70 % людей. В основном они носят функциональный (нейрогенный) характер, их появление провоцируют стресс, курение, алкоголь, крепкий чай и особенно кофе. Экстрасистолы органического происхождения возникают при повреждении миокарда (ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, дистрофия, воспаление). Внеочередной импульс может исходить из предсердий, предсердно-желудочкового соединения и желудочков. Возникновение экстрасистол объясняют появлением эктопического очага триггерной активности, а также существованием механизма reentry. Временные взаимоотношения внеочередного и нормального комплексов характеризует интервал сцепления.
Этиология
Острая и хроническая сердечная недостаточность; ИБС; Острая дыхательная недостаточность; Хронические обструктивные заболевания лёгких; Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника; Висцерокардиальные рефлексы (заболевания лёгких, плевры, органов брюшной полости); Интоксикация сердечными гликозидами, эуфиллином, адреномиметическими препаратами; В-адреномиметиков; Физический и психический стресс; Очаговые инфекции; Кофеин, никотин; Электролитный дисбаланс (особенно гипокалиемия).

В зависимости от локализации эктопического очага различают экстрасистолы предсердные, из атриовентрику-лярного соединения, желудочковые. Экстрасистолы предсердные и из атриовентрикулярного соединения объединяют термином "суправентрикулярные" экстрасистолы. Лечебная тактика при них
одинакова. 
Классификация
По частоте различают: 
редкие экстрасистолы, менее 5 экстрасистол в минуту 
экстрасистолы средней частоты, от 6 до 15 в минуту 
частые экстрасистолы, более 15 в минуту.
 Группа из двух экстрасистол называется парной, из 3 и более - пароксизмом тахикардии.

В зависимости от времени появления принято различать ранние, средние, поздние экстрасистолы.. Группа из двух экстрасистол называется парной, из 3 и более - пароксизмом тахикардии.
Монотопные экстрасистолы — один источник возникновения, постоянный интервал сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (даже при разной продолжительности комплекса QRS)
Политопные экстрасистолы — из нескольких эктопических очагов, различные интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия составляют более 0,02—0,04 с)
Неустойчивая пароксизмальная тахикардия — три и более следующих друг за другом экстрасистол (ранее обозначались как групповые, или залповые, экстрасистолы). Так же как и политопные экстрасистолы, свидетельствуют о выраженной электрической нестабильности миокарда.

Компенсаторная пауза — продолжительность периода электрической диастолы после экстрасистолы. Делят на полную и неполную:
Полная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы равна продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Возникает при отсутствии распространения импульса в ретроградном направлении до синусно-предсердного узла (не происходит его разряжения)
Неполная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы меньше продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Обычно неполная компенсаторная пауза равна продолжительности нормального сердечного цикла. Возникает при условии разрядки синусно-предсердного узла. Удлинения постэктопического интервала не происходит при интерполированных (вставочных) экстрасистолах, а также поздних замещающих экстрасистолах.

Клиническая картина
Проявления обычно отсутствуют, особенно при органическом происхождении экстрасистол. Жалобы на толчки и сильные удары сердца, обусловленные энергичной систолой желудочков после компенсаторной паузы, чувство замирания в груди, ощущение остановившегося сердца. Симптомы невроза и дисфункции вегетативной нервной системы (более характерны для экстрасистол функционального происхождения): тревога, бледность, потливость, страх, чувство нехватки воздуха. Частые (особенно ранние и групповые) экстрасистолы приводят к снижению сердечного выброса, уменьшению мозгового, коронарного и почечного кровотока на 8—25 %. При стенозирующем атеросклерозе церебральных и коронарных сосудов могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения (парезы, афазия, обмороки), приступы стенокардии.
  При исследовании пульса экстрасистоле соответствую преждевременная ослабленная пульсовая волна или выпадение очередной пульсовой волны. При аускультации находят преждевременные тоны, I тон экстрасистолы часто бывает усиленным, II тон — ослабленным. 
  Частые экстрасистолы, снижая минутный объем кровообращения, могут способствовать стенокардии, обморокам. Частые предсердные экстрасистолы иногда являются признаком угрожающего мерцания предсердий. Особенно неблагоприятны частые ранние политопные и групповые желудочковые экстрасистолы, которые предвещают мерцание желудочков.
  Сами по себе экстрасистолы совершенно безопасны. Их называют "косметические аритмии". Однако, у лиц с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия миокарда) наличие экстрасистол является дополнительным прогностически неблагоприятным фактором.


ЭКГ признаки
Диагностируются экстрасистолы на ЭКГ по преждевременному появлению экстрасистолического комплекса
Предсердные экстрасистолы

Внеочередной несинусовый зубец P, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS. Интервал PQ — 0,12—0,20с. Интервал PQ ранней экстрасистолы может превышать 0,20с. Причины: бывают у здоровых лиц, при усталости,стрессе, у курильщиков, под действием кофеина и алкоголя, при органических поражениях сердца,легочном сердце. Компенсаторная пауза обычно неполная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P меньше удвоенного нормального интервала PP).
Блокированные предсердные экстрасистолы

Внеочередной несинусовый зубец P, за которым не следует комплекс QRS. Через "атриовентрикулярный" АВ-узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная экстрасистола не проводится. Экстрасистолический зубец P иногда наслаивается на зубец T, и распознать его трудно; в этих случаях блокированную предсердную экстрасистолу ошибочно принимают за синоатриальную блокаду или остановку синусового узла.

АВ-узловые экстрасистолы

Внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом P, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую экстрасистолу. Причины: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Источник экстрасистолии — "атриовентрикулярный" АВ-узел. Компенсаторная пауза может быть полной или неполной.
Желудочковые экстрасистолы
Внеочередной, широкий ( 0,12с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Зубец P может быть не связан с экстрасистолами ("атриовентрикулярный" АВ-диссоциация) либо быть отрицательным и следовать за комплексом QRS (ретроградный зубец P). Компенсаторная пауза обычно полная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P равен удвоенному нормальному интервалу PP).

Появление на ЭКГ экстрасистол с различной формой желудочкового комплекса (политопных) указывает на несколько эктопических очагов. Политопные и множественные экстрасистолы присущи органическому повреждению миокарда. 

Дифференциальная диагностика с желудочковыми экстрасистолами основывается на наличии при суправентрикулярной экстрасистолии деформированного зубца Р и отсутствии комплекса QRS. 
При суправентрикулярной экстрасистолии зубец Р может стать двухфазным или отрицательным, находиться перед комплексом ОЛУ(при импульсе из атриовентрикулярного отведения), может также сливаться с комплексом ORS. Возникновение экстрасистолы после каждого удара носит название "бигеминия”, после каждого второго - "тригеминия” и т. д. 
Появление монофокусных экстрасистол типа бигеминии чаще отмечается на фоне синусовой брадикардии. Политопные (полифокусные) экстрасистолы наблюдаются в большинстве случаев при нарушении электролитного обмена и кислотно-основного равновесия. 
Правожелудочковым экстрасистолам свойствен высокий зазубренный зубец R1-5 в грудных отведениях. При левожелудочковой экстрасистолии отмечается высокий RV, в правых грудных отведениях, глубокий SV, в левых грудных отведениях. Для регистрации эпизодически появляющихся экстрасистол, а также экстрасистол, носящих пароксизмальный характер, наиболее эффективно холтеровское мониторирование. В случае использования для этих целей обычной ЭКГ вероятность регистрации экстрасистол увеличивается при провокации их пробой Вальсальвы, физическими нагрузками, в частности велоэргометрией.

Общие принципы лечения экстрасистолической аритмии
1. Установить этиологию экстрасистолии, выяснить ее характер (функциональный или органический).
2. Определить показания к антиаритмической терапии с учетом этиологии и результатов многочасового ЭКГ-мониторирова-ния с помощью системы "Лента МТ" или микрокардиоанали-затора. При ЭКГ-мониторировании легко установить зависи¬мость частоты экстрасистол от характера нагрузок, отмечая в дневнике время суток и соответствующие ему виды эмоцио¬нальной и двигательной активности. В соответствии с резуль¬татами ЭКГ-мониторирования выделяют следующие ситуа¬ции:
• количество экстрасистол менее 100 в сутки или они не зарегистрированы — антиаритмическая терапия не требу¬ется;
• количество экстрасистол более 100, но менее 700 в сутки — антиаритмическая терапия проводится только при не¬приятных ощущениях, связанных с экстрасистолией. В ряде случаев достаточно назначения седативных средств и выполнения общеоздоровительных мероприятий;
• количество экстрасистол более 700, но менее 8600 в су¬тки (менее 6 в 1 мин) — необходима антиаритмическая терапия с индивидуальным подбором антиаритмических средств;
• количество экстрасистол более 8600 в сутки (более 6 в 1 мин или более 360 за 1 час) на фоне опасных аритмий и признаков органического поражения миокарда любого генеза — должна проводиться активная, интенсивная ан¬тиаритмическая терапия.
При отсутствии специальной аппаратуры для ЭКГ-мониторирования о количестве экстрасистол за сутки можно судить на основании регистрации ЭКГ в стандартных отведе¬ниях с медленной скоростью движения бумаги (10-25 мм/с) в течение 20 мин. Полученное количество экстрасистол следует умножить на 3 (количество экстрасистол за час) или на 72 (количество экстрасистол за сутки).
3. Если отсутствуют противопоказания к физической нагрузке (частая ранняя, политопная или групповая экстрасистолия в покое, острый период инфаркта миокарда, нестабильная сте¬нокардия, выраженная недостаточность кровообращения), це¬лесообразно записать ЭКГ в течение 2-5 мин после 10-20 при¬седаний или форсированной ходьбы на месте и оценить влия¬ние нагрузки на частоту экстрасистолии. При уменьшении ко¬личества экстрасистол под влиянием нагрузки больному пока¬заны холинолитики, а также лечебная физкультура.
4. После оценки результатов мониторирования с определением частоты экстрасистол в час, при необходимости быстро купи-ровать экстрасистолию, приступают к проведению острого фармакологического теста. С его помощью в большинстве случаев можно прогнозировать эффективность курсового ле¬чения, что позволяет сократить время подбора препаратов. В качестве пробной дозы назначается половина средней суточ¬ной дозы (методика проведения теста изложена выше). Ост¬рый фармакологический тест считается положительным, т.е. антиаритмический эффект препарата ожидается достаточным, если количество экстрасистол уменьшается на 70% и более по сравнению с исходным и устраняются ранние, групповые и политопные экстрасистолы. Эти же критерии используются при оценке эффективности курсового лечения, которая кон¬тролируется спустя 5-7 дней, а затем по мере необходимости 1-2 раза в месяц. При отрицательном остром фармакологиче-
ском тесте на следующий день проводится оценка нового ан¬тиаритмического препарата по такой же методике. Препарат применяется в терапевтических лечебных дозах в течение 5-7 дней, при отсутствии эффекта его заменяют другим антиарит¬мическим средством.
5. Выбор антиаритмического препарата производится также с учетом локализации эктопического экстрасистолического оча¬га, который может быть расположен в суправентрикулярных отделах (суправентрикулярная экстрасистолия) или в желу¬дочках (желудочковая экстрасистолия).
6. Если под влиянием антиаритмической терапии количество экстрасистол уменьшилось до 30 в час (700 в сутки), дозу пре¬парата можно снижать на '/5 суточной дозы каждые 2-3 дня. При этом выбирается та минимальная доза препарата, при ко¬торой сохраняется его противоаритмическая активность.
7. Если ритм стойко нормализуется, антиаритмический препарат можно отменить, постепенно уменьшая дозу.
8. При упорной, стойкой экстрасистолии, особенно IV и V клас¬сов по Lown, Wolf, лечение антиаритмическими препаратами необходимо проводить длительно (месяцами, годами) с целью профилактики внезапной смерти. По мере снижения эффек¬тивности одного антиаритмического препарата его следует за¬менять другим. При отсутствии эффекта от монотерапии на¬значаются комбинации антиаритмических средств.
9. Для повышения эффективности антиаритмических препара¬тов необходимо применять диету, обогащенную калием, и применять препараты калия внутрь (обычно 10% раствор ка¬лия хлорида по 1 столовой ложке 3-6 раз в день вместе с то¬матным или апельсиновым соком или молоком).
. Базисная терапия экстрасистолической аритмии
Базисная терапия предусматривает выполнение следующих лечебных мероприятий, одинаково важных для всех видов экстра¬систолической аритмии.
Рациональный режим больного
Больные должны прекратить курение, употребление алкоголя, крепких чая и кофе, не переедать, наладить достаточный и хоро¬ший сон, нормализовать функцию желудочно-кишечного тракта, создать благоприятную психо-эмоциональную обстановку на рабо¬те и дома.
Лечение седативными средствами и транквилизаторами
Экстрасистолическая аритмия вызывает у больных тревогу, раздражительность, подавленность, чувство страха, что может еще
больше усугубить течение аритмии. Психоэмоциональные стрессо¬вые ситуации могут быть причиной развития или обострения экс¬трасистолической аритмии.
В связи с этим целесообразно применять седативные средства и транквилизаторы.
Рекомендуются настой корня валерианы — 12 г на 200 мл, по 1-2 столовые ложки 4 раза в день, настой травы пустырника в той же дозе, капли Зеленина (t-ra Valerianae, t-rae Convallariae no 10 мл, t-rae Belladonnae 5 мл, Mentholi 0.2 г) по 20-25 капель 3-4 раза в день (особенно показаны при экстрасистолической аритмии на фоне брадикардии); валокордин (состав: этиловый эфир бромизо-валериановой кислоты, фенобарбитал, масло мяты, хмеля, спирт, вода) по 25-30 капель 3-4 раза в день; корвалол (по составу близок к валокордину) по 20-30 капель 3-4 раза в день; настойка боярыш¬ника по 20-25 капель 3 раза в день; настойка пустырника в той же дозе.
При отсутствии эффекта от вышеназванных седативных средств назначаются транквилизаторы, некоторым из них присущи антиаритмические свойства. Наибольшим антиаритмическим эф¬фектом обладают диазепам (седуксен), элениум, андаксин (мепроба-мат). Они также усиливают антиаритмический эффект других пре¬паратов, позволяют устранить вегетативные нарушения деятельно¬сти сердечно-сосудистой системы. При симпатоадреналовых кри¬зах наиболее эффективное купирующее действие оказывает внут¬римышечное или внутривенное введение 1-2 мл 0.5% раствора реланиума, седуксена. С целью профилактики кризов назначают седуксен, феназепам по 0.005-0.01 г 3 раза в день.
Нередко больные с экстрасистолической аритмией отличают¬ся выраженной метеочувствительностью. Перепады атмосферного давления сопровождаются у них ухудшением общего самочувст¬вия, увеличением числа экстрасистол. Таким больным показаны элениум по 0.01 г 3 раза в день, тазепам по 0.005 г 3 раза в день, грандаксин по 0.05 г 3 раза в день. Эти препараты уменьшают или даже полностью устраняют метеочувствительность.
Если экстрасистолическая аритмия сопровождается кардиал-гиями, целесообразно применение тиоридазина (меллерила) по 0.01 г 3 раза в день, который может оказать обезболивающий эф¬фект. При лечении климактерического синдрома с кардиалгией и аритмиями эффективен френолон в малых дозах (0.002-0.01 г/сут).
Калиевая диета и соли калия
При лечении экстрасистолической аритмии рекомендуется калиевая диета (см. гл. "Лечение хронической недостаточности кровообращения") и лечение препаратами калия. Чаще всего на¬значается 10% раствор калия хлорида внутрь по 1 столовой ложке 3-6 раз в день с фруктовым соком, а при высоких классах желу-дочковой экстрасистолии по Lown — внутривенное капельное вве¬дение поляризующей смеси
. Лечение функциональной экстрасистолии
При функциональной экстрасистолии нередко достаточно ме¬роприятий базисной терапии. При отсутствии эффекта целесооб¬разно проводить лечение в зависимости от условий возникновения экстрасистол — в покое или при нагрузке.
При функциональной экстрасистолии "покоя", возникающей, как правило, на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва, препаратами выбора являются М-холинолитики. Наиболее часто применяются атропин и препараты, содержащие белладонну.
• Атропина сульфат — назначается внутрь в виде 0.1% раствора по 5-6 капель 3-4 раза в день с последующим увеличением дозы до 8-10 капель 3-4 раза в день.
• Настойка белладонны — применяется в дозе 10-15 капель 3 раза в день.
• Бекарбон — препарат с содержанием в 1 таблетке экстракта белладонны 0.01 г и натрия гидрокарбоната 0.3 г, применяет¬ся по 2 таблетки 3-4 раза в день.
• Капли Зеленина — назначаются по 15-30 капель 3-4 раза в день.
При функциональной экстрасистолии "напряжения" к базис¬ной терапии добавляется лечение р-адреноблокаторами. Наиболее часто используются следующие препараты:
• пропранолол (анаприлин, обзидан) — начальная доза составля¬ет 0.01 г 3-4 раза в день, затем каждые 4 дня ее повышают и доводят до 0.04 г 3-4 раза в день. После получения антиарит¬мического эффекта возможно постепенное уменьшение дозы;
• тразикор — применяется в дозе 0.02-0.04 г 3-4 раза в день;
• вискен — назначается по 0.005-0.01 г 1-2 раза в день;
• корданум — рекомендуется принимать по 0.05-0.1 г 3 раза в день;
• спесикор — применяется внутрь по 0.05-0.1 г 3 раза в день.
• надолол (коргард) — некардиоселективный р-адреноблокатор без мембраностабилизирующего действия и внутреней симпа-томиметической активности. В отличие от большинства р-адреноблокаторов надолол водорастворим, хуже всасывается в желудочно-кишечном тракте, не проникает через гематоэн-цифалический барьер и медленно выводится почками. При однократном приеме препарата терапевтическая концентра¬ция и его клиническое действие сохраняются в течение суток. Надолол применяется в дозе 20-40 мг 1-2 раза в день, при от¬сутствии эффекта суточную дозу под контролем артериаль¬ного давления увеличивают до 60-80 мг 1-2 раза в день.
. Лечение "органической" экстрасистолии
При лечении "органической" экстрасистолии наряду с базис¬ной терапией дифференцирование используются антиаритмиче¬ские средства в зависимости от локализации экстрасистолического эктопического очага (суправентрикулярная или желудочковая экс-трасистолия).
Лечение "органической" суправентрикулярной экстрасистолии
При суправентрикулярной экстрасистолии на первом месте по эффективности стоят /3-адреноблокаторы, эффект при лечении которыми оценивается через 1-2 суток.
При их неэффективности проводится лечение антагонистом кальция верапамилом (финоптином, изоптином). Препарат обычно назначается внутрь в дозе 0.04 г 3 раза в день. При необходимости через 3-4 дня дозу повышают до 0.08 г 3 раза в день, дальнейшее ее увеличение, как правило, не целесообразно, следует перейти на лечение другими антиаритмическими препаратами.
В частности, можно назначить хинидин по 0.2-0.3 г 3-4 раза в день. После уменьшения выраженности экстрасистолии или ее ис¬чезновения переходят на поддерживающие дозы 0.15 г 3-4 раза в день.
Эффективным является лечение кинилентшом (хинидином продленного действия). Вначале препарат назначается по 0.25 г 4-6 раз в сутки, оптимальная концентрация создается в крови через 3 дня, после чего можно переходить на поддерживающую терапию в дозе 0.25 г 1-3 раза в день.
При лечении суправентрикулярной экстрасистолии, возник¬шей на фоне недостаточности кровообращения, целесообразно ле¬чение сердечными гликозидами, обычно применяется дигоксин или изоланид ('целанид) в индивидуально подобранной дозе, которая может составить 0.25 мг 2-3 раза в день (при лечении изоланидом возможен прием 0.25 мг 4 раза в день).
При отсутствии эффекта от вышеприведенных антиаритмиче¬ских средств применяют антиаритмические препараты, одинаково эффективные как при суправентрикулярных, так и при желудоч-ковых экстрасистолиях (см. ниже), или комбинации препаратов:
хинидин + дигоксин, хинидин + верапамил, р-блокаторы + ди¬гоксин.
Лечение "органической" желудочковой экстрасистолии
При органической желудочковой экстрасистолии целесооб¬разно учитывать ее класс по Lown, Wolf (1971, 1983). Различают 5 классов желудочковых экстрасистол:
• I — редкие, одиночные, монотонные экстрасистолы (менее 30 в 1 час);
• II — частые, одиночные, монотонные экстрасистолы (более 30 в 1 час);
• III — политопные экстрасистолы;
• IVA — парные экстрасистолы (2 экстрасистолы, следующие непосредственно друг за другом);
• IVb — групповые ("залповые") экстрасистолы и короткие эпизоды желудочковой тахикардии. О групповых экстрасистолах говорят в том случае, когда друг за другом следуют сразу от 3 до 5 экстрасистол, об эпизодах желудочковой тахикардии — когда подряд регистрируются 6 и более эктопических комплексов;
• V — ранние желудочковые экстрасистолы, возникающие вскоре после окончания зубца Т предыдущего (неэкстраси-столического) комплекса или наслаивающиеся на зубец Т (экстрасистолы типа "R на Т").
Риск внезапной смерти от фибрилляции желудочков увеличи¬вается с нарастанием класса и особенно велик при IV и V классах желудочковых экстрасистол.
При I классе желудочковой экстрасистол и и лечение анти¬аритмическими средствами не проводится, но является обязатель¬ным при III-IV-V классах. Для лечения желудочковой экстрасис-толии рекомендуются следующие антиаритмические средства:
• Новокачнамид — назначается в суточной дозе 35-40 мг/кг, т.е. при массе тела 70-75 кг — 2.5-3 г, при массе 80-85 кг — 3-3.5 г. Для создания и поддержания терапевтической концен¬трации препарата в крови новокаинамид следует назначать в начале лечения 5-6 раз в сутки, а после получения терапевти¬ческого эффекта для поддержания оптимальной концентра¬ции препарата в крови — каждые 6-8 часов. Наиболее часто применяемая доза в начале лечения — 0.5 г через 4 ч 6 раз. Суточная доза менее 1.5 г неэффективна.
Можно применять новокаинамид внутримышечно по 5-10 мл 10% раствора 4 раза в день. Для быстрого купирования желудочковой экстрасистолии, особенно высоких градаций, можно вводить новокаинамид следующим образом: 5 мл 10% раствора новокаинамида растворяют в 15 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 2 мин 4 мл смеси, делают перерыв 3 мин, затем повторно вво¬дят 4 мл в течение 2 мин с последующим перерывом 3 мин и так до исчезновения экстрасистолии. Общая доза новокаина-МИДа может достигать 1 г (10 мл 10% раствора). Внутривенное введение препарата должно сопровождаться строгим контро¬лем АД (возможно значительное его падение).
Менее опасно внутривенное капельное введение ново¬каинамида: 10 мл 10% раствора разводят 300 мл изотониче¬ского раствора натрия хлорида и вводят внутривенно со ско¬ростью 30-40 капель в минуту.
• Лидокшн — лучший препарат для устранения часто повто¬ряющихся желудочковых экстрасистол. 4-6 мл 2% раствора препарата (80-120 мг) вводятся внутривенно струйно в тече¬ние 2 мин; если экстрасистолия не исчезает, налаживается вливание со скоростью 2 мг/мин (25 мл 2% раствора лидо-каина добавляют к 250 мл 5% глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 10 капель в минуту). Инфузия лидо-каина особенно рекомендуется при желудочковых экстрасис¬толах высоких градаций по Lown, Wolf.
• Тримекаин — высокоэффективен при желудочковой экстра¬систолии, применяется так же, как лидокаин.
• Этмозин — применяется по 0.1-0.2 г 3-4 раза в день. Для бы¬строго купирования желудочковой экстрасистолии использу¬ется внутривенное введение 2-4 мл 2.5% раствора этмозина в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
• Этацизин — назначается по 0.025-0.05 г 3-4 раза в сутки, внутривенно применяется в той же дозе, что и этмозин.
• Дифенин — рекомендуется прежде всего при желудочковой экстрасистолии, обусловленной интоксикацией сердечными гликозидами, применяется по 0.1 г 6-8 раз в сутки первые 2 суток, как правило, на 3-й день проявляется антиаритмиче¬ский эффект и доза дифенина снижается до 0.1 г 3 раза в день.
• Мексилетин (мекситил) — назначается по 150-300 мг внутрь каждые 8 ч, после получения антиаритмического эффекта до¬за может составить 0.25 г 2-3 раза в день.
Следует подчеркнуть, что при опасных желудочковых экстра-систолиях (IV-V классы по Lown, Wolf) лечение следует сразу на¬чинать с внутривенного введения наиболее эффективных при этом виде аритмии антиаритмических средств: лидокаина или новокаи¬намида. При неэффективности указанной терапии показано внут¬ривенное или внутримышечное введение бретилия тозилата (орнида) в дозе 5 мг/кг. В связи с возможностью развития орто-статической гипотензии 0.5-1 мл 5% раствора бретилия тозилата целесообразно разводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводить в течение 7-10 мин. При отсутствии эффекта производится инфузия 500 мг бретилия тозилата в 250 мл 5% рас¬твора глюкозы со скоростью 20 кап/мин.
В ряде случаев при желудочковой экстрасистолии (особенно при сочетании с ИБС) эффективны р-адреноблокаторы, хотя наи¬более выраженное антиаритмическое действие они проявляют при суправентрикулярной экстрасистолии.
Препараты, одинаково эффективные при лечении суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии
Препараты, одинаково эффективные при лечении суправен¬трикулярной и желудочковой экстрасистолии, обычно назначают при отсутствии эффекта от лечения вышеприведенными средства¬ми. Однако нередко лечение экстрасистолической аритмии сразу начинают с этих препаратов, независимо от локализации экопиче-ского очага.
• Кордарон (амиодарон) — назначается внутрь по 0.2 г 3-4 раза в день в течение 5-7 дней, затем по 0.2 г 2 раза в день 10-14 дней, после чего по 0.2 г 1 раз в день 5 дней в неделю. При выраженной и частой политопной экстрасистолии можно вводить кордарон внутривенно 6-8 мл 5% раствора (300-400 мг) в течение 3-5 мин. Если экстрасистолия не купируется, налаживается внутривенное капельное вливание кордарона: 6 мл 5% раствора (300 мг) растворяют в 300 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 30 кап/мин 2 раза в день. При отсутствии эффекта на 4-5-й день от начала лечения пе¬реходят на пероральный прием кордарона по 0.2 г 3 раза в день 5-7 дней, затем по 0.2 г 1 раз в день 5 раз в неделю.
• Дизопирамид (ритмилен) — применяется обычно внутрь по 0.1 г 3-6 раз в день.
• Аллапинин — назначается вначале по 1 таблетке (0.025 г) 3 ра¬за в день, далее при отсутствии эффекта препарат назначается по 0.05 г 3-4 раза в день.
• Аймалин — обычно применяется внутривенно при частых и политопных экстрасистолах, вводится 2 мл 2.5% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы, при отсутствии эффекта через 1 ч введение повторяется. В дальнейшем, при необходимости, налаживается внутривенное капельное введение препарата (2 мл 2.5% раствора в 200-300 мл 5% раствора глюкозы). В качестве поддерживающей тера¬пии в последующем можно применить аймалин в таблетках (по 0.05 г) по 1-2 таблетки 3-4 раза в день, однако эффектив¬ность перорального приема невелика.
• Пульс-норма — назначается по 1-2 драже 3-4 раза в день.
• Неогилуритмал — применяется по 1 таблетке (0.02 г) 4 раза в день, наиболее эффективен при экстрасистолиях с постоян¬ным ритмом сцепления.
• Ритмонорм (пропафенон) — назначается внутрь по 0.15 г 3-4 раза в день или вводится внутривенно — 20 мл (0.075 г) в 20 мл 5% раствора глюкозы 1-2 раза в день.
• Боннекор — применяется внутрь, вначале по 0.05 г 2 раза в день, при необходимости дозу увеличивают до 0.075-0.1 г 2-3
. Дифференцированная терапия экстрасистолической аритмии в зависимости от сопутствующей патологии
Острый период инфаркта миокарда
Препаратами выбора в лечении желудочковой экстрасистолии в остром периоде инфаркта миокарда являются лидокаин, триме-каин.
Схема введения лидокаина. 4-6 мл 2% раствора препарата (80-120 мг) вводят внутривенно струйно в 20 мл изотонического рас¬твора натрия хлорида, затем, не извлекая иглы из вены, продол¬жают внутривенное капельное введение лидокаина. При этом 360-400 мг лидокаина (18-20 мл 2% раствора) разводят в 300 мл изото¬нического раствора натрия хлорида и вводят со скоростью 18-20 кап/мин. На 10 минуте капельного введения дополнительно внут¬ривенно струйно вводят 80-120 мг лидокаина. При необходимости внутривенное капельное введение лидокаина можно осуществлять в течение суток под тщательным контролем АД. Средняя доза препарата составляет 2-3 мг/кг массы тела больного.
Экстрасистолия, возникшая у больного инфарктом миокарда на 2-3 неделе и позже, считается плохим прогностическим сим¬птомом. При болевом синдроме в области сердца и отсутствии симптомов сердечной недостаточности назначаются р-адренобло-каторы, чаще всего обзидан по 0.02 г 3-4 раза в день внутрь с по¬степенным увеличением дозы до получения эффекта (под контро¬лем ЧСС, продолжительности интервала P-Q на ЭКГ, величины АД). При наличии сердечной недостаточности рекомендуются диуретики, соли калия, периферические вазодилататоры, при от¬сутствии эффекта в терапию включаются антиаритмические пре¬параты, обладающие наименьшим отрицательным инотропным эффектом (лидокаин, аллапинин, амиодарон).
Стенокардия
При экстрасистолии, возникающей на фоне стенокардии, на¬значаются препараты, обладающие одновременно антиаритмиче¬скими и антиангинальными свойствами: р-адреноблокаторы, кор-дарон, верапамил, обычно в комбинации с нитратами и антиагре-гантами. При отсутствии эффекта от проводимой терапии назна¬чаются антиаритмические препараты I класса. .
Хроническая сердечная недостаточность
Желудочковая экстрасистолия, возникающая на фоне хрони¬ческой сердечной недостаточности, лечится с помощью сердечных гликозидов, препаратов калия, при недостаточной эффективности добавляют кордарон (амиодарон) или соталол. При сочетанием применении сердечных гликозидов и кордарона необходимо тща¬тельно контролировать ЧСС в связи с возможным развитием вы
раженной брадикардии (однонаправленный эффект кордарона и сердечных гликозидов). Следует помнить также о возможности более быстрого развития интоксикации сердечными гликозидами (кордарон потенцирует их действие), в связи с чем дозу последних можно уменьшить вдвое.
Эффективность антиаритмических препаратов возрастает по¬сле применения ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла и
ДР.).
При нарушенном диастолическом расслаблении левого желу¬дочка, что может иметь место при ИБС, гипертонической болез¬ни, гипертрофической кардиомиопатии, более целесообразно при¬менение р-адреноблокаторов и ритмилена без или в сочетании с сердечными гликозидами.
Экстрасистолия, обусловленная интоксикацией сердечными гликозидами
При экстрасистолии, обусловленной интоксикацией сердеч¬ными гликозидами необходимо их отменить и назначить препара¬ты калия и дифенин. Рекомендуется следующая схема лечения ди-фенином:
1-2 сутки: по 100 мг 5 раз в сутки
3 сутки: по 100 мг 4 раза в день
4-5 сутки: по 100 мг 3 раза в день
При такой схеме применения дифенина насыщение препара¬том обеспечивается быстро. Кроме дифенина могут быть исполь¬зованы р-адреноблокаторы, верапамил, ритмонорм, боннекор.
Экстрасистолия на фоне лечения мочегонными средствами
Экстрасистолия, возникающая на фоне лечения мочегонными средствами, обусловлена не только гипокалиемией, но и гипомаг-ниемией. Для устранения экстрасистолии рекомендуется примене¬ние поляризующей смеси с добавлением 20 мл 25% раствора маг¬ния сульфата:
10% раствора глюкозы - 500 мл
4% раствора калия хлорида - 50 мл
25% раствора магния сульфата - 20 мл
инсулина-12 ЕД
Поляризующая смесь вводится внутривенно капельно со ско¬ростью 40 кап/мин. Необходим тщательный контроль за дыханием и АД, так как магния сульфат угнетает дыхание и снижает АД. Рекомендуется также калиевая диета, прием препаратов калия внутрь. Экстрасистолия при заболеваниях органов дыхания
Экстрасистолическая аритмия при хроническом обструктив-ном бронхите, бронхиальной астме, легочном сердце может быть обусловлена частым применением (3-адреностимуляторов, гипер-
тензией малого круга кровообращения, гиперчувствительностью миокарда к сердечным гликозидам. Для купирования экстрасисто-лии рекомендуются изоптин (верапамил), который уменьшает од¬новременно и давление в малом круге кровообращения; кордарон с учетом его побочных действий и противопоказаний. Возможно применение в качестве антиаритмических средств кардиоселектив-ных pi-адреноблокаторов (например, корданума по 150-200 мг в сутки под тщательным контролем состояния бронхиальной прохо¬димости) и пропафенона (ритмонорма).
Экстрасистолия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта экстрасисто-лия чаще имеет рефлекторное происхождение. Лечение основного заболевания, как правило, устраняет экстрасистолию. В некоторых случаях целесообразно включение в комплексную терапию седа-тивных и антидепрессантных (при наличии депрессии) средств.
Экстрасистолия при гипертонической болезни
Для лечения экстрасистолии, возникающей на фоне гиперто¬нической болезни, наиболее целесообразно в качестве антиарит¬мических средств использовать р-адреноблокаторы, верапамил, об¬ладающие также гипотензивным действием. В ряде случаев эффек¬тивен кордарон.


Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования