Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гипо- и апластические анемии — это нарушения гемопоэза, харак­теризующиеся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоци-тарного кроветворных ростков костного мозга и панцитопенией в кро­ви. Целесообразно привести определение апластической анемии А. А. Масчан (1999), имеющее большое клинико-диагностическое зна­чение: «апластическая анемия — это панцитопения различной степени тяжести при сниженной клеточности костного мозга, не сопровождаю­щаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или миелодиспластического синдрома».

Патоморфологической основой гипо- и апластических анемий яв­ляется резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью.

Заболевание встречается с частотой 5-10 случаев на 1 млн. жителей в год (Malaspina, Reilly, 1998).

риобретенную гипо- и апластическую ане­мию. В свою очередь приобретенная гипо- и апластическая анемия подразделяется на идиопатическую (с неизвестной этиологией) фор­му и форму с известными этиологическими факторами. Идиопати-ческая форма составляет 50-65% всех случаев апластической анемии.

Известные этиологические факторы приобретенной апластичес­кой анемии:

I. Химические факторы:

1. Бензол.

2. Неорганические соединения мышьяка.

3. Этилированный бензин (содержит тетраэтилсвинец).

4. Тяжелые металлы (ртуть, висмут и др.).

5. Хлорорганические соединения.

6. Инсектициды.

7. Пестициды.

II. Физические факторы:

1. Ионизирующая радиация и рентгеновское излучение.

III. Лекарственные средства:

1. Антибиотики:

• хлорамфеникол (левомицетин);

• метициллин;

• стрептомицин и др.

2. Сульфаниламиды.

3. Нестероидные противовоспалительные средства и аналгетики:

• фенилбутазон (бутадион);

• индометацин;

• амидопирин;

• анальгин.

4. Препараты золота (для лечения ревматоидного артрита).

5. Антитиреоидные средства:

мерказолил;

пропилтиоурацил.

6. Цитостатические средства:

6-меркаптопурин;

циклофосфамид;

5-фторурацил;

цитозин-арабинозид;

винкристин, винбластин;

противоопухолевые антибиотики (рубомицин и др.). мелфалан.

7. Противосудорожные средства (гидантоины).

8. Антидиабетические средства (хлор про памид, толбутамид).

9. Антиаритмические средства:

• хинидин;

• токаинид.

10. Гипотензивные средства:

• каптоприл, эналаприл;

• допегит.

IV. Инфекционные агенты:

1. Вирусы:

инфекционного мононуклеоза;

гепатита (чаще всего вирус G);

гриппа;

Эпштейна-Барр;

иммунодефицита человека;

цитомегаловирусы;

герпеса;

эпидемического паротита;

парвовирус В„ (вызывает изолированное подавление эрит-роидного ростка, транзиторный апластический криз, пар­циальную красноклеточную аплазию).

2. Микобактерии туберкулеза.

3. Грибы(аспергиллыидр-).

V. Иммунные заболевания:

1. Болезнь «трансплантат против хозяина».

2. Эозинофильный фасциит.

3. Тимома и карцинома тимуса.

Представлены наиболее частые причины, которые могут вызвать гипопластическую анемию. Особенно важную роль играют ионизи­рующее излучение и лечение лекарственными препаратами. Под вли­янием лекарственных препаратов происходит повреждение митохон-дрий, подавляется синтез цитохромов и нарушается тканевое дыхание гемопоэтических клеток. Особенно опасно длительное лечение хло-рамфениколом (левомицетином), имеется предположение, что чув­ствительность костного мозга к левомицетину детерминирована генетически.

Патогенез

В настоящее время основными патогенетическими факторами ап-ластической анемии считаются:

• поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;

• поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;

• иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволо­вых кроветворных клеток;

• укорочение жизни эритроцитов;

• нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки — важ­нейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При ап­ластической анемии значительно снижается колониеобразующая спо­собность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении — лей­копения, анемия, тромбоцитопения.

Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен. Наиболее вероятна гете­рогенность механизмов, вызывающих функциональную или анато­мическую дефектность стволовой клетки (В. А. Алмазов и соавт., 1981;

К. М. Абдулкадыров, С. С. Бессмельцев,'1985). В ряде случаев могут иметь значение гиперактивность костномозговых Т-лимфоцитов-суп-рессоров; у некоторых больных велика роль антител, тормозящих активность стволовой кроветворной клетки и колониеобразующих кле­ток; не исключается также большая патогенетическая роль дефицита колониестимулирующих факторов (В. И. Калиничева, 1998).

Поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клет­ки. В настоящее время установлено, что на функциональное состояние стволовой кроветворной клетки и полипотентных клеток-предшествен­ниц большое влияние оказывает микроокружение, т. е. строма костно­го мозга. Если стволовые клетки изолировать от стромальных клеток и поместить в питательную среду, стволовые клетки погибнут без диф-ференцировки и деления. Основными клеточными компонентами мик­роокружения стволовой клетки являются остеобласты, фибробласты, эндостальные, адвентициальные, эндотелиальные и жировые клетки. В связи с большой ролью микроокружения в кроветворении, предложен

современный термин «индуцирующее кроветворение микроокруже­ние» (ИКМ), Для нормального развития гемопоэтических клеток нужны гемопоэтические факторы роста (ГФР) или колониестиму-лирующие факторы роста (КСФ) — гликопротеиновые гормоны, в настоящее время их идентифицировано около двадцати. Под влия­нием ГРФ и КСФ происходит деление и дифференцировка гемопо­этических клеток.

Колониестимулирующие факторы вырабатываются в основном стро-мальными клетками костного мозга, а также Т-лимфоцитами и моноци­тами (Emerson, 1999). В настоящее время установлено, что колониести-мулирующие факторы вырабатываются в двухэтапном режиме. Малые количества некоторых колониестимулирующих факторов (интерлейкин-6, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор — ГМ-КСФ, фактор стволовых клеток — ФСК, РИ-ЗЬ-лиганд) продуци­руются клетками стромы непрерывно (своего рода базисная секреция) для постоянного поддержания нормального количества клеток крови. Известно, что каждый день теряется 10" клеток крови, которые старе­ют, разрушаются и заменяются новыми. Эритроциты циркулируют в крови около 120 дней, тромбоциты — около 7 дней, гранулоциты — менее 10ч. Для постоянного обеспечения организма нормальным коли­чеством клеток крови необходима непрерывность гемопоэза, вот почему существует постоянная секреция колониестимулирующих факторов.

Кроме того, секреция колониестимулирующих факторов много­кратно возрастает в ответ на инфекцию под влиянием продуктов жиз­недеятельности вирусов и бактерий. Вначале происходит активация моноцитов, которые выделяют ряд цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а, rpa-нулоцитарный колониестимулирующий фактор, макрофагальный ко­лониестимулирующий фактор). Под влиянием ИЛ-1, ФНО-а проис­ходит стимуляция фибробластов и других клеток стромы («микроокружения» стволовых клеток), которые начинают продуци­ровать ИЛ-6 и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулиру­ющий фактор, под влиянием которого увеличивается количество цир­кулирующих нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток.

Продукция зрелых клеток каждой гемопоэтической линии регули­руется своим набором определенных гемопоэтических факторов роста.

Регуляция эритропоэза. Самые начальные этапы эритропоэза регу­лируются ГМ-КСФ и ФСК, которые вырабатываются стромальным микроокружением стволовых клеток. Заключительные этапы эритро­поэза регулируются эритропоэтином.

Регуляция гранулоцитопоэза. Ранние этапы гранулоцитопоэза ин­дуцируются ГМ-КСФ, ФСК и ИЛ-3. Заключительные стадии нейт-ропоэза и моноцитопоэза индуцируются соответственно Г-КСФ и М-КСФ. В продукции эозинофилов главную роль играет ИЛ-5, в меньшей мере участвуют ИЛ-3 и ГМ-КСФ. Продукция базофилов стимулируется ФСК и ИЛ-3.

Регуляция мегакариоцитопоэза на ранних стадиях осуществляется тромбопоэтином в сочетании с ФСК и ИЛ-3, кроме того,

тромбопоэтин стимулирует конечные стадии созревания мегакарио-цитов и «отшнуровку тромбоцитов».

Регуляция В-лимфоцитопоэза на ранних стадиях осуществляется ИЛ-7 и ФСК. После образования пре-В- и В-лимфоцитов дальней­шее их развитие индуцируется ИЛ-4 и ИЛ-6.

Регуляция Т-лимфоцитопоэза — самые ранние стадии индуциру­ются ИЛ-6, ИЛ-7, далее на развитие Т-лимфоцитов регулирующее воздействие оказывает тимус (ИЛ-2, ИЛ-4). Продукцию натуральных киллеров стимулирует ИЛ-15, плазматических клеток — ИЛ-7.

Клетки микроокружения влияют на пролиферацию и дифферен-цировку кроветворных клеток, однако, данные о конкретной роли каждой клетки достаточно противоречивы.

Роль фибробластов в поддержании и регуляции гемопоэза в на­стоящее время окончательно не выяснена. Среди фибробластов обна­ружены клетки, переносящие ИКМ. Может быть, в этом и заключается главная роль фибробластов микроокружения. Известно, что в свою очередь кроветворные клетки влияют на фибробласты. Так, секретиру-емый тромбоцитами и мегакариоцитами тромбоцитарный фактор ро­ста стимулирует пролиферацию фибробластов. В то же время зрелые гранулоциты и Т-лимфоциты оказывают ингибирующее влияние на фибробласты микроокружения. Половые гормоны также в определен­ной степени влияют на активность фибробластов — андрогены угнета­ют, а эстрогены стимулируют их рост.

Большую роль в поддержании нормального гемопоэза играют жировые клетки микроокружения.

Эндотелиоциты сосудов и синусов костного мозга регулируют выход кроветворных клеток из костного мозга в кровь, а также синтезируют колониестимулирующий фактор.

При апластической анемии развиваются функциональные нару­шения в микроокружении, что значительно снижает способность клеток микроокружения индуцировать пролиферацию и дифферен­циацию стволовых клеток в связи с понижением продукции гемопо­этических факторов роста.

Предполагается, что этиологические факторы гипо пластической анемии одновременно воздействуют на стволовую клетку, клетки всех трех кроветворных ростков и строму (микроокружение). Но наиболее аргументирована точка зрения, что внутренний дефект полипотент-ной стволовой клетки является первичным нарушением, которое про­является или усиливается при воздействии различных этиологических факторов на гемопоэтические клетки через изменение ИКМ (К. М. Аб-дулкадыров, С. С. Бессмельцев, 1995; К. Ниссен, 1993).

Иммунная депрессия кроветворения и индукция япоптоза стволо­вых кроветворных клеток. Иммунным механизмам придается боль­шое значение в развитии апластической анемии. По мнению Л. И. Идельсона (1985), «значительная часть апластических анемий относится к иммунным». Предполагается, что происходит блокиро­вание Т-лимфоцитами дифференциации стволовых клеток,

образуются антитела к стволовым клеткам, эритроцитам, клеткам-предшественницам разных линий кроветворения, что приводит к депрессии гемопоэза. Аутоиммунный генез заболевания несомненно доказан для парциальной формы гипопластической анемии — пар­циальной красноклеточной аплазии. При этой форме апластической анемии закономерно обнаруживаются антитела к ядрам эритроблас-тов или эритропоэтину (Ф. Э. Файнштейн, 1987). В настоящее время большинством гематологов считается, что в основе развития аплас­тической анемии лежит иммуноопосредованное истощение пула ство­ловых кроветворных клеток (А. А. Масчан, 1999). Процесс иммунной депрессии гемопоэза опосредуется цитотоксическими Т-лимфоцита-ми и цитотоксическими цитокинами — γ-интерфероном и фактором некроза опухоли а.

При взаимодействии гемопоэтических стволовых кроветворных клеток с активированными цитотоксическими Т-лимфоцитами и указанными цитокинами стимулируется апоптоз (запрограммиро­ванная клеточная смерть) стволовых клеток гемопоэза (Young, Maciejewski, 1997). Этому механизму придается огромное значение в развитии апластической анемии.

Укорочение продолжительности жизни эритроцитов. Уменьшению продолжительности жизни эритроцитов отводится значительная роль в патогенезе апластической анемии. Имеются данные, свидетельству­ющие о внутрикостномозговом разрушении эритроцитов. У некото­рых больных обнаружено снижение активности в эритроцитах ключе­вого фермента пентозного цикла глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а также гексокиназы, глутатионредуктазы, восстановленной формы глу-татиона. Указанные изменения делают эритроциты гиперчувствитель­ными к различным повреждающим факторам.

Нарушение метаболизма кроветворных клеток. При гипопласти­ческой анемии значительные изменения претерпевает метаболизм кро­ветворных клеток. Наибольшие нарушения происходят в метаболиз­ме нуклеопротеидов — резко уменьшается содержание нуклеиновых кислот, в первую очередь в эритропоэтических клетках. Возможно, вследствие этого клетки всех трех кроветворных ростков не усваива­ют в достаточной мере необходимые для оптимального гемопоэза (железо, витамин В12 и др.).

Снижение интенсивности пролиферации и дифференциации кле­ток красного ряда кроветворения, повышенное разрушение эритро­цитов, неоптимальное использование железа и нарушение гемогло-бинообразования приводят к накоплению в организме железа с отложением железосодержащих пигментов в различных органах и тка­нях (печени, селезенке, коже, миокарде, надпочечниках и др.) — т. е. развивается вторичный гемохроматоз.

Классификация

Классификация гипо- и апластических анемий (В. И. Калиниче-ва, 1998; Л. И. Идельсон, 1985) отражает следующие принципы:

• наследственная или приобретенная гипо- или апластическая

анемия;

• поражение всех трех ростков кроветворения или только нарушение

эритропоэза;

• наличие или отсутствие гемолитического синдрома;

• роль иммунного механизма в развитии гипо- и апластической анемии.

I. Наследственные формы

1. Наследственная гипопластическая анемия с поражением всех трех кроветворных ростков:

• с наличием врожденных аномалий развития (анемия Фанкони);

• без врожденных аномалий развития (анемия Эстрена-Дамешека)

2. Наследственныая парциальная гипопластическая анемия с избира­тельным поражением эритропоэза (анемия Блекфена-Дайемонда).

3. Врожденный дискератоз.

II. Приобретенные формы

1. Приобретенная гипопластическая анемия с поражение всех трех

кроветвроных ростков:

• острая;

• подострая;

• хроническая.

2. Приобретенная парциальная гипопластическая анемия с изби­рательным поражением эритропоэза. Приобретенные формы могут быть идиопатическими (форма Эрлиха) и известной этиологии.

III.Роль иммунных факторов в развитии анемии

1. Иммунная форма

2. Неиммунная форма.

IV. Гемолитический синдром

1. С гемолитическим сндромом.

2. Без гемолитического синдрома.


 

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования