Актуальная Медицина - Клиническая картина и лабораторные данные при различных формах миелодиспластическом синдроме

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

Клиническая картина и лабораторные данные при различных формах МДС

Рефракторная анемия

Заболевание чаще всего развивается в возрасте старше 50 лет.

Клиническая картина

Больные жалуются на общую слабость, недомогание, головокру­жения, снижение работоспособности, иногда снижение массы тела, геморрагические явления, одышку при ходьбе и физической нагрузке. При осмотре больных обращают на себя внимание бледность кожи и видимых слизистых оболочек, иногда отмечаются кожные кровоизлия­ния. Обычно нет увеличения лимфатических узлов и печени. Спленоме-галия (обычно небольшая) отмечается у 8-20% больных, причем уве­личение селезенки иногда выявляется только с помощью ультразвукового исследования.

Общий анализ крови

Наблюдаются следующие изменения:

• рефракторная анемия (лечение препаратами железа и витамином В ц неэффективно) различной степени выраженности; анемия мо­жет быть нормо- или гиперхромной; количество ретикулоцитов снижено;

• признаки дисэритропоэза в виде анизоцитоза, пойкилоцитоза, макроцитоза, полихромазии; могут встречаться овалоциты, эрит­роциты с базофильной пунктуацией, тельцами Жолли; могут встре­чаться сфероциты, эритроциты в виде капель слезы;

• количество лейкоцитов имеет тенденцию к снижению, лейкопе­ния выражена в различной степени; нейтропения выявляется у каждого третьего больного. Однако у 30% больных количество лей­коцитов нормальное;

• признаки дисгранулопоэза в виде гипосегментации, а иногда ги­персегментации ядер нейтрофилов, отсутствия или уменьшения зернистости в нейтрофилах и эозинофилах;

• количество бластов < 1%;

• количество тромбоцитов у большинства больных снижено, сте­пень тромбоцитопении широко варьирует у различных больных. Однако возможно и нормальное содержание количества тромбо­цитов и даже умеренный гипертромбоцитоз;

• признаки дистромбоцитопоэза в виде появления гигантских тром­боцитов и фрагментов мегакариоцитов.

Миелограмма

Анализ стернального пунктата выявляет следующие характерные изменения:

• клеточность пунктата, как правило, нормальная или повышенная (однако у некоторых больных костный мозг гипоклеточный);

• количество бластных клеток менее 5%;

• содержание клеток эритроидного ряда повышено, увеличено ко­личество полихроматофильных нормобластов (большинство из них находится в G, — фазе митоза, резко уменьшено число клеток в S — фазе);

• сидеробласты отсутствуют или их количество находится в преде­лах 3-13%;

• выражены признаки дисгемопоэза.

Нарушения эритропоэза проявляются в виде многоядерных эрит-рокариоцитов с аномальными формами ядра, с резкой базофилией цитоплазмы и базофильной пунктуацией, кариорексисом; появляют­ся мегалобластоидные клетки. О дисгранулоцитопоэзе свидетельствует уменьшение специфической зернистости в миелоцитах, метамиело-цитах, гипосегментация ядер гранулоцитов, аномальная окраска про-и миелоцитов. Дистромбоцитопоэз характеризуется появлением мик-ромегакариоцитов или мегакариоцитов с большим количеством ядер и уменьшением количества гранул в мегакариоцитах.

Цитогенетический анализ

Приблизительно у '/д больных с рефракторной анемией выявля­ются хромосомные аномалии в клетках костного мозга. Наиболее часто отмечаются аберрации в области 5 хромосомы в виде делеции 5q~, у 1-2% больных встречается моносомия 5. На втором месте по частоте стоят аберрации в области 8 хромосомы в виде трисомии 8, редко — моносомии 8. Кроме того, могут быть моносомия 7 или делеция 7q~. Очень редко встречаются транслокация t(2; ll)(qll;q23); 9q+; +6; -3;

•4; делеция 11 хромосомы (q23;q25) и др.

Биохимический анализ крови

Отмечается повышение содержания сывороточного железа (у не­которых больных уровень его нормальный), нормальное или часто повышенное содержание витамина Вц; насыщение трансферрина же­лезом повышено. Длительность жизни эритроцитов укорочена.

Диагностика рефракторной анемии

В типичных случаях диагноз рефракторной анемии как одной из форм миелодиспластического синдрома несложен. В пользу диагноза рефракторной анемии говорят следующие признаки:

• анемия, рефракторная к лечению препаратами железа и витами­ном В„;

• необъяснимая бицитопения (анемия + лейкопения; анемия + тром-боцитопения) или панцитопения;

• дисэритропоэз, дисгранулоцитопоэз, дистромбоцитопоэз;

• гиперклеточный или нормоклеточный костный мозг (по данным миелограммы) с явными признаками дисгемопоэза (прежде всего дисэритропоэза);

• наличие хромосомных аберраций в области 5 хромосомы;

• нормальное или повышенное содержание в крови железа и вита­мина By;

• отсутствие причин, которые могли бы вызвать анемию и би-или панцитопению (лечение препаратами, подавляющих гемо-поэз; злокачественные новообразования; эндокринные заболе­вания и др.).

Однако если у больного имеются только анемия или признаки дис-плазии только одной клеточной линии, диагноз МДС поставить трудно.

Fenax и соавт. (1988) считают, что диагноз рефракторной анемии можно поставить при следующих обстоятельствах (цит.: Н. А. Алек­сеев, 1998):

Наличие одно-, двух- или трехростковой цитопении неизвест­ной этиологии (НЬ< 120 г/л; количество нейтрофилов < 1.5 х lO'/n;

число тромбоцитов < 150 х 10'/л) более 6 месяцев + один из следу­ющих критериев:

а) трансформация рефрактерной анемии в рефракторную анемию с увеличенным количеством бластов или хронический миеломоноци-тарный лейкоз не ранее, чем через 6 месяцев;

б) появление в динамике заболевания дисгемопоэза в других кле­точных линиях;

в) наличие клональных хромосомных аберраций;

г) признаки неэффективного эритропоэза (повышение уровня сывороточного железа и насыщения трансферрина железом; снижение утилизации железа костным мозгом; укорочение жизни эритроцитов);

д) нормальная длительность жизни тромбоцитов (при наличии изолированной трмбоцитопении).

Наличие синдрома панцитопении требует дифферен Течение и прогноз

По сравнению с другими формами МДС прогноз при рефрактерной анемии более благоприятен. Среоняя длительность жизни колеблется от 2.5 до 4-4.5 лет. Частота трансформации рефрактерной анемии в острый лейкоз колеблется от 10 до 20%. Трансформация в острый лейкоз происходит через форму МДС рефракторная анемия с увеличенным количеством бластов.

Рефракторная анемия с избытком кольцевидных сидеробластов

Клиническая симптоматика этой формы МДС аналогична клини­ческим проявлениям рефрактерной анемии (т.е. ведущим является ане­мический синдром), но в отличие от рефрактерной анемии значи­тельно реже наблюдается геморрагический синдром.

Общий анализ крови

Изменения заключаются в следующем:

• анемия преимущественно макроцитарного характера (около 80% эрит­роцитов — макроциты); характерна гетерохромия эритроцитов (одни эритроциты гипохромные, другие — нормо- или гиперхромные);

• количество ретикулоцитов снижено;

» иногда обнаруживаются нормобласты;

• количество лейкоцитов у большинства больных нормальное или даже повышенное (лейкоцитоз встречается не чаще, чем в 2-10% случа­ев); приблизительно у 8-12% количество лейкоцитов снижено;

• количество бластов меньше 1 % или они отсутствуют;

• количество тромбоцитов чаще нормальное (у 80% больных) или повышено (у 3-15% больных), может наблюдаться тромбоцитопе-ния 8-12% больных, но не резко выраженная;

• признаки дисэритропоэза наблюдаются у большинства больных и аналогичны тем, что описаны выше при рефрактерной анемии. Реже наблюдаются дисгранулоцитопоэз и дистромбоцитопоэз.

Миелограмма

Характерны следующие особенности:

• костный мозг нормо- или (чаще) гиперклеточный; обращает на себя особое внимание гиперплазия красного кроветворного ростка

с выраженным увеличением количества полихроматофильных нор-мобластов;

• наличие кольцеввдныхсвдеробластов; их количество более 15%. Коль­цевидными сидеробластами являются эритробласты с 5 и более гра­нулами железа, которые покрывают не менее Уд окружности ядра;

• имеются признаки дисгемопоэза, в первую очередь дисэритропо-эза, как и при рефракторной анемии;

• количество бластов менее 5%.

Цитогенетический анализ клеток костного мозга

Хромосомные аберрации наблюдаются реже, чем при рефрактер-ной анемии (всего лишь у 20-37% больных) и затрагивают обычно 5, 8, 11 хромосомы. Обычно речь идет о делеции 5 хромосомы, реже наблюдаются моносомия 5, трисомия 8, делеция длинного плеча 11 хромосомы (llq), потеря Y-хромосомы, делеция 20 хромосомы.

Биохимический анализ крови

Характерно повышение содержания железа, ферритина, витамина В^, увеличение насыщения трансферина железом.

Изучение феррокинетики

Отмечается увеличение эритропоэтической активности костного мозга, снижение утилизации эритроцитами железа, укорочение дли­тельности жизни эритроцитов. Таким образом, у больных этой фор­мой МДС имеется неэффективный эритропоэз.

Отложение железа в эритробластах и увеличенное количество си-деробластов указывают на нарушение синтеза гема.

Средняя продолжительность жизни больных рефракторной анеми­ей с избытком кольцевидных сидеробластов колеблется от 4 до 6 лет.

Известны следующие исходы заболевания:

• постепенное снижение пролиферативной активности эритроид-ных клеток костного мозга, усугубление неэффективности эрит-ропоэза и развитие очень тяжелой, прогрессирующей анемии;

• развитие аплазии костного мозга (у 13-15% больных);

• трансформациявострыйнелимфобластныйлейкоз(у8-15% больных).

Прогноз

Прогноз особенно неблагоприятный при наличии тромбоцитопе-нии уже в начале заболевания и аберраций в области 7 и 20 хромосом.

Рефракторная анемия с избытком бластных клеток (малопроцентный острый лейкоз)

Основными клиническими признаками этого варианта МДС яв­ляются прогрессирующая общая слабость, снижение трудоспособ­ности, анорексия, появление симптомов не резко выраженного геморрагического диатеза, незначительное увеличение лимфатичес­ких узлов, селезенки (в 20% случаев), печени (у 8-10% больных)

Общий анализ крови

Характеризуется следующими изменениями:

• анемия различной степени выраженности, обычно НЬ ниже 100 г/л;

уменьшение количества эритроцитов сопровождается ретикулоцито-пенией и макроцитозом (у 40-55% бальных); иногда появляются нор-мобласты;

• количество лейкоцитов у большинства больных снижено, у 50% больных отмечается нейтропения;

• умеренно выраженная тромбоцитопения, однако у 20-30% боль­ных количество тромбоцитов нормальное, могут наблюдаться при­знаки дистромбоцитопоэза;

• количество бластных клеток не превышает 5%;

• у 45-50% больных наблюдается бицитопения (анемия и тромбоци­топения, анемия и нейтропения), в 25% случаев — панцитопения.

Миелограмма

Выявляются следующие изменения:

• количество бластных клеток увеличено и находится в пределах 5-20%;

• количество промиелоцитов увеличено до 5-20% у подавляющего числа больных;

• количество клеток эритроидного ряда у большинства больных нор­мальное (у 10% — снижено, у 25-30% — повышено);

• количество мегакариоцитов чаще всего нормальное или повышено;

• у большинства больных имеются признаки дисэритропоэза, дисг-ранулоцитопоэза, дистромбоцитопоэза (см. «Рефракторная анемия»).

Исследование феррокинетики

Отмечается неэффективный эритропоэз (поглощение железа эрит-робластами снижено, длительность жизни эритроцитов укорочена, содержание железа и ферритина в крови увеличено).

Цитогенетический анализ

Выявляются хромосомные аномалии у 50-90% больных. Наиболее ча­сто обнаруживаются делеция 5 хромосомы, моносомия 7, делеция длин­ного плеча 7 хромосомы, трисомия 8, значительно реже встречаются транс­локации и делеция 11 хромосомы, исчезновение Y-хромосомы и др.

Исходами рефракторной анемии с избытком бластов являются:

• трансформация в острый лейкоз (у 18-55% больных), причем это происходит в течение первых 5 лет;

• стабильное течение заболевания с выраженной рефракторной ане­мией, определяющей основную клиническую симптоматику.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни больных рефракторной анеми­ей с избытком бластов колеблется от 7 до 17 месяцев. Наличие хромо­сомных аномалий, особенно комбинированных, уменьшает продол­жительность жизни больных.

 

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования