Актуальная Медицина - Кортикостероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоидные препараты)

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

Кортикостероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоидные препараты)

Механизм действия глюкокортикоидных препаратов обуслов­лен прежде всего влиянием на транскрипцию генов клетки-мишени через глюкокортикоидные рецепторы.

1. В последние годы установлено, что основой иммунорегуля-ции и развития воспаления является система цитокинов. Глюко-кортикоиды способны подавлять транскрипцию и трансляцию генов провоспалительных цитокинов — интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-б (ИЛ-6), фактора некроза опухоли (ФНО), интер-лейкина-8 (ИЛ-8), кроме того, глюкокортикоиды усиливают де­градацию генов ИЛ-2 и ИЛ-2-рецепторов. Эти эффекты обеспечи­вают противовоспалительный эффект глюкокортикоидов.

2. В развитии воспалительных реакций большую роль играет липокортин, который обнаруживается в лейкоцитах, эпителиаль­ных клетках и предотвращает мобилизацию арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов путем подавления их гидролиза фосфолипазой Αι и таким образом тормозит синтез простацикли-нов, тромбоксана, лейкотриенов. У больных РА обнаружены анти­тела к липокортину, которые могут подавлять его действие.

Глюкокортикоиды индуцируют синтез липокортина, что ведет к подавлению активности фосфолипазы Аз и торможению синтеза провоспалительных простагландинов и лейкотриенов, в итоге вос­палительный процесс подавляется.

3. Глюкокортикоиды подавляют транскрипцию генов метал -лопротеиназ (коллагеназы, стромелизина), участвующих в конеч­ных этапах деструкции хряща при РА, следовательно, глюкокорти­коиды способны затормозить деструкцию хряща.

4. Глюкокортикоиды уменьшают проницаемость капилляров и лизосомальных мембран, выход из лизосом протеолитических лизосомальных ферментов, тем самым снижаются их повреждаю­щий эффект и выраженность воспалительных реакций.

5. Глюкокортикоиды подавляют фагоцитоз и миграцию ней-трофилов в очаг воспаления, что уменьшает активность воспале­ния.

6. Глюкокортикоиды блокируют компоненты комплемента Ci-Сз, что тормозит воспаление.

7. Глюкокортикоиды обладают выраженным иммунодепрес-сантным эффектом, причем Т-лимфоциты-хелперы гораздо более чувствительны к действию глюкокортикоидов, чем Т-лимфоциты-супрессоры; блокируется продукция антител и аутоантител при РА

8. Глюкокортикоиды подавляют активность фибробластов и развитие соединительной ткани, тормозят процесс фиброза.

При лечении больных РА используются следующие варианты глюкокортикоидной терапии:

1.  Локальное (внутрисуставное) введение глюкокортикоидов.

2.  Местное (накожное) применение глюкокортикоидов в виде мазей.

3.  Системное применение глюкокортикоидов:

   ежедневный прием глюкокортикоидов внутрь;

   альтернирующий режим приема глюкокортикоидов;

   пульс-терапия метилпреднизолоном;

   сочетанное применение глюкокортикоидов с базисными противоревматическими препаратами (в первую очередь с цитостатиками).

В этом разделе будет рассматриваться системное применение глюкокортикоидов при РА. Остальные варианты глюкокортикоид­ной терапии будут обсуждены ниже.

Для системного лечения применяются следующие препараты:

   преднизолон (преднизон) — таблетки по 0.005 г, ампулы в 1 мл 30 мг (внутривенно, внутримышечно);

   триомцинолон (полькортолон, берликорт, кенакорт) — таблет­ки по 0.004 г;

   кенолог-40 — для внутримышечного введения (в 1 мл препа­рата содержится 40 мг триамцинолона);

   дексометозон (дексазон, дексон) — таблетки по 0.0005 и 0.00075 г (т.е. 0.5 и 0.75 мг), ампулы для внутримышечного и внутривенного введения (в 1 мл содержится 4 мг дексамета-зон-21-фосфата в виде натриевой соли);

   метилпреднизолон — таблетки по 0.004 г, ампулы для внутри­венного и внутримышечного введения по 20, 40 и 8 мг натрия сукцината метилпреднизолона с приложением ампул с рас­творителем. Для длительного применения удобен препарат медрол (выпускается фирмой Upjohn), в таблетках по 4, 16, 32 и 100 мг;

   солу-медрол — является натрий-сукцинатом метилпреднизо­лона, выпускается во флаконах по 40, 125, 250, 500, 1000 и 2000 мг;

   депо-медрол — пролонгированный препарат метилпреднизо­лона ацетата, в 1 мл суспензии содержится 0.04 г вещества, вводится внутримышечно;

   флостерон — суспензия, в 1 мл которой содержится 2 мг бе-тамезона динатрия фосфата и 5 мг бетамезона дипропионата, Первый является легкорастворимым глюкокортикоидом, ко­торый хорошо всасывается в ткани и обеспечивает быстрый эффект; всасывание второго глюкокортикоидного компонента происходит медленно, за счет чего увеличивается длитель­ность действия препарата. Флостерон вводится внутримы­шечно (1 мл каждые 2-4 недели) или внутрисуставно, дейст­вует длительно;

   бетометозон — 9а-фтор-16р-метилпреднизолон;

   дипрофос — аналог флостерона (США).

Побочные действия глюкокортикоидов развиваются преиму­щественно при длительном системном их применении (длительная пероральная терапия), особенно при назначении больших доз. При коротких курсах глюкокортикоидной терапии побочные яв­ления бывают редко.

Основные побочные действия:

   поражение ЖКТ: развитие хронического гастрита с повышен­ной секреторной функцией, эрозий и язв желудка и двенадца­типерстной кишки, нередко осложняющихся кровотечением;

   кушингоидный синдром: ожирение с преимущественным от­ложением жира в области лица (лунообразное, круглое лицо), груди, живота; появление багрово-фиолетовых стрий (полос растяжения) в области бедер, в низу живота, в подмышечных впадинах; гипертрихоз у женщин;

   артериальная гипертензия;

   стероидный сахарный диабет (явный, манифестный или скрытый — т.е. нарушение толерантности к глюкозе);

   атрофия кожи и мышц (как проявление катаболического эф­фекта) и снижение мышечной силы;

   остеопороз костей и позвоночника (в редких случаях даже переломы и асептические некрозы костей);

   задержка натрия и воды в организме;

   повышенное выведение калия и кальция из организма;

   обострение хронических инфекций (в первую очередь тубер­кулеза);

   при длительном лечении детей задержка роста, процессов окостенения, запаздывание полового развития;

   нарушение менструального цикла;

   в редких случаях психозы, катаракты, кожные кровоизлияния;

   при длительном, особенно многолетнем лечении глюкокорти-коидами развивается недостаточность коры надпочечников и при внезапном уменьшении или отмене глюкокортикоидов развивается надпочечниковый криз.

Учитывая побочные эффекты глюкокортикоидной терапии, она противопоказана при язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки, артериальной гипертензии II и III степени, недостаточности кровообращения II и III степени, сахарном диа­бете, активном туберкулезе и других активных формах инфекции, выраженном остеопорозе, тромбоэмболическом синдроме.

Для системного лечения глюкокортикоидами при РА сущест­вуют строгие показания:

   тяжелые формы РА с системными проявлениями, висцерита-ми, высокой лихорадкой, максимальной активностью процес­са; в этом случае глюкокортикоиды часто комбинируют с ци-тостатиками (терапевтический эффект усиливается, побочные явления уменьшаются);

   неэффективность всех остальных методов лечения активного ревматоидного воспаления при суставной форме РА;

   социальные показания для назначения глюкокортикоидов в малых дозах по утрам, если больной является единственным кормильцем семьи и вынужден продолжать работу

Рациональная терапия глюкокортикоидами (системная пероральная глюкокортикоидная терапия)

1. Глюкокортикоиды не должны быть первым препаратом, назначающимся сразу после постановки диагноза ревматоидного артрита.

2. Глюкокортикоиды должны назначаться по изложенным выше строгим показаниям при отсутствии эффекта от других ме­тодов лечения. Средняя суточная доза прсднизолона составляет 7.5-15-30 мг, в наиболее тяжелых случаях — 40-60 мг или прово­дится пульс-терапия. Указанные дозы назначают до получения терапевтического эффекта, затем каждые 5-7 дней доза постепенно снижается на 'A-'/s таблетки до поддерживающей дозы (обычно 2.5-5-7.5 мг преднизолона). Эту дозу принимают до стойкого улучшения. Длительность курса лечения зависит от тяжести тече­ния РА.

При достижении поддерживающих доз можно попытаться пе­рейти на методику альтернирующей терапии, т.е. назначение удво­енной поддерживающей дозы через день. Альтернирующая тера­пия позволяет уменьшить вероятность подавления функции над­почечников и их атрофии, так как в день, когда глюкокортикоиды не принимаются, происходит повышенный выброс гипофизом кортикотропина, что стимулирует пучковую зону коры надпочечников. Однако перевод больного на альтернирующий метод глю-кокортикоидной терапии должен проводиться под контролем его состояния. При усилении болей в суставах и скованности на фоне альтернирующего метода приходится прибегать к ежедневной те­рапии глюкокортикоидами.

В дни перерыва целесообразно применить этимизол по 0.1 г 2-3 раза в день для стимуляции гипофизарно-надпочечниковой системы.

3. Если первоначальные (исходные) дозы глюкокортикоидов сравнительно невелики (7.5-10 мг преднизолона в сутки), можно сразу попытаться применить альтернирующую терапию. Существу­ет мнение, что тканевые биологические эффекты преднизолона сохраняются в течение 2 суток. Однако альтернирующий метод обычно используют после подавления воспалительной и иммуно-логической активности, т.е. с переходом на поддерживающую те­рапию.

4. Для длительного лечения наиболее пригоден метилпредни-золон (мсдрол); эти препараты меньше других обладают катаболи-ческими эффектами (в меньшей мере вызывают атрофию кожи, мышц, остеопороз костей, позвоночника). Препараты триамцино-лон, дексаметазон в связи с их выраженным катаболическим дей­ствием рекомендуется применять кратковременно при обострении и непереносимости преднизолона. Дозы триамцинолона и декса-метазона пересчитываются по отношению к преднизолону "таблетка за таблетку".

5. Целесообразно попытаться ввести всю суточную дозу глю-кокортикоида в 8 ч утра. Именно в это время наблюдается наи­большая активность пучковой зоны надпочечников и при приеме суточной дозы глюкокортикоидов в это время вероятность угнете­ния надпочечников наименьшая. Если такой метод приема глюко­кортикоидов не обеспечивает уменьшения скованности и боли в суставах на длительный промежуток времени, можно назначить г/^ дозы в 8 ч утра и '/з Дозы в 10-12 ч, т.е. вся доза принимается в первой половине дня. Однако у ряда больных возникает необхо­димость трех- и даже четырехкратного приема в течение суток (утром, 2 раза днем и на ночь). Но и в этом случае большую часть дозы приходится давать утром.

6. Нецелесообразно использовать для системной глюкокорти-коидной терапии депо-препараты внутримышечно, так как в этом случае невозможно учесть суточный ритм болей, препарат адсор­бируется неравномерно, уровень его в крови колеблется, кроме того, депо-препараты могут вызвать тяжелые атрофии глютеаль-ных мышц, а также стойкую блокаду функции надпочечников.

7. Перед назначением глюкокортикоидов надо оценить все "за" и "против" этого метода, учесть противопоказания к нему, а в ходе лечения следить за появлением побочных эффектов глюко-кортикоидной терапии и вовремя отменить ее, если же это невоз можно, то снизить дозу и скорригировать неблагоприятные эф­фекты лечения.

8. Следует также всегда помнить о возможности развития кортикостероидной зависимости, особенно при назначении боль­ших доз глюкокортикоидов и длительной терапии. Поэтому важно пытаться обойтись меньшими дозами и непродолжительными кур­сами, а также использовать альтернирующий метод лечения.

9. Глюкокортикоиды не должны быть единственным препара­том, они должны быть лишь составной частью комплексной меди­каментозной терапии. Как правило, их сочетают с НПВС (что по­зволяет иногда сократить дозу глюкокортикоидов даже на 50%) и с базисными средствами.

Пульс-терапия метилпреднизолоном заключается во внутри­венном введении очень больших доз в течение короткого времени.

Этот метод применяется при наиболее тяжелых, быстро про­грессирующих суставно-висцеральных формах РА, ревматоидном васкулите, остром активном воспалении суставов.

Метод пульс-терапии осуществляется следующим образом:

внутривенно капельно в течение 30-60 мин вводятся большие дозы метилпреднизолона (не менее 1 г) 1 раз в день на протяжении 3 суток. Наиболее часто для пульс-терапии используют метилпред-низолон, который был впервые синтезирован фармацевтической компанией Upjohn (США). Лекарственная форма метилпреднизо­лона натрия сукцинат, используемая для внутривенного вливания, выпускается под торговым названием "Солу-Медрол". Солу-медрол при внутривенном введении в течение 1 ч достигает мак­симальной концентрации в плазме с последующим быстрым сни­жением ее в течение последующих 6-7 ч. Через 4 дня в перифери­ческой крови обнаруживают только следовые количества активно­го метилпреднизолона, недостаточные для депо-эффекта. Однако метилпреднизолон активно накапливается в различных тканях, особенно в эритроцитах, некоторых висцеральных тканях и голов­ном мозге. Метилпреднизолон обладает способностью в большей степени депонироваться в воспаленных, чем в нормальных тканях. Эти фармакологические свойства солу-медрола, а также мини­мальная минералокортикоидная активность позволяют рассматри­вать его как средство выбора для пульс-терапии. Больным пожи­лого возраста с тенденцией к артериальной гипертензии и пора­жением миокарда более целесообразно введение меньших доз со­лу-медрола (250-500 мг) в течение нескольких дней.

Пульс-терапию метилпреднизолоном у больных РА с наибо­лее тяжелыми формами, ревматоидным васкулитом необходимо сочетать с активной цитостатической терапией, в первую очередь циклофосфамидом, так как только комбинированная терапия по­зволяет реально улучшить прогноз заболеваний

Преимуществом пульс-терапии метилпреднизолоном является достаточно низкая частота побочных действий, а также возмож­ность в дальнейшем использовать более низкие дозы глюкокорти-коидов для поддерживающей терапии.

Побочные эффекты пульс-терапии метилпреднизолоном:

Частые: гиперемия лица, изменение вкусовых ощущений, транзиторная артериальная гипертензия, транзиторная гипергли­кемия, артрит, артралгии, миалгии.

Редкие: некупирующаяся икота, анафилактические реакции, коллапс, неврологические расстройства (судороги, галлюцинации, головные боли, тошнота), диссеминация инфекции, внезапная смерть (аритмии на фоне электролитных нарушений — гипока-лиемии).

При пульс-терапии метилпреднизолоном запрещается приме­нение фуросемида.


 

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования