Актуальная Медицина - Лечение ревматоидного артрита. Противовоспалительные средства. НПВС

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

Лечение ревматоидного артрита

Противовоспалительные средства

Основу современного лечения больных РА составляет лекар­ственное лечение и прежде всего противовоспалительные средства.

Группа противовоспалительных средств включает в себя:

НПВС;

   глюкокортикоидные препараты.

 НПВС

НПВС назначаются больным РА в первую очередь, с этих препаратов начинается лечение любого больного РА.

Производные салициловой кислоты

Производные салициловой кислоты применяются с 1876 г.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — выпускается в таб­летках по 0.5 г, назначается по 1 г 4 раза в день после еды. В ред­ких случаях можно повысить суточную дозу до 5-6 г, однако такие дозы значительно хуже переносятся больными.

Побочные действия: эрозивные гастриты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кожные сыпи (полиморфная эритема, скарлатиноподобная эритродермия, узелковые и буллезные сыпи, синдром Лайелла), крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма (в связи с усилением синтеза простагландинов, вызывающих брон-хоспазм), в некоторых случаях тромбоцитопения.

У больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах возможно развитие острого внутрисосудистого гемо-лиза и острой почечной недостаточности. У некоторых больных могут быть снижение слуха, головокружение.

При запивании аспирина молоком, содовой водой, щелочны­ми минеральными водами отрицательное влияние на желудок снижается, но при этом существенно уменьшается скорость вса­сывания аспирина и увеличивается скорость выведения салицила-тов с мочой, что снижает концентрацию препарата в крови.

Микристин, кольфарин — микрогранулированная форма аспи­рина, заключенная в поливинилацетатную оболочку, в меньшей мере, чем аспирин, оказывает отрицательное влияние на желудок. Применяется при РА в той же дозе, что и аспирин.

Ацетисал рН 8 — ацетилсалициловая кислота в таблетках по 500 мг, покрытых защитной оболочкой, благодаря чему проходит желудок, не повреждая его. В щелочной среде двенадцатиперстной кишки оболочка растворяется, препарат всасывается. Суточная доза препарата та же, что и для аспирина.

Аспиаоль — форма ацетилсалициловой кислоты для внутри­венного и внутримышечного введения. В 1 флаконе с сухим веще­ством содержится 0.9 г DL-лизинмоноацетилсалицилата, что соот­ветствует 0.5 г ацетилсалициловой кислоты и 0.1 г аминоуксусной кислоты. Сухое вещество флакона растворяется в 5 мл воды для инъекций и вводится внутримышечно или внутривенно очень медленно 1-3 раза в день. Аспизоль применяется обычно для ку­пирования сильных болей в суставах.

Аспирчн-С — 1 шипучая таблетка содержит 400 мг ацетилса­лициловой кислоты и 240 мг витамина С. Добавление витамина С улучшает переносимость аспирина, уменьшает отрицательное влияние на желудок. Суточные дозы при РА те же, что и для ас­пирина.

Для лечения РА можно применять также неацетилированные салицилаты. Это натрия салицилат — 3-4 г в сутки; салициламид — 3-4 г в сутки; долобид1.5 г в сутки (принимается в 2 приема);

трилисат5 г в сутки (принимается в 2 приема); дусалцид — 4.5 г в сутки (принимается в 2 приема). Эти препараты не менее эф­фективны, чем аспирин, реже вызывают гастропатию, бронхоспазм, почти не влияют на функцию тромбоцитов и почечный кровоток. Натрия салицилат всасывается быстрее, чем ацетилсалици­ловая кислота, салициламид лучше переносится и реже вызывает диспептические явления по сравнению с аспирином.

Производные салициловой кислоты противопоказаны при яз­ве желудка, двенадцатиперстной кишки, эрозивных гастритах, бронхиальной астме, геморрагических диатезах, тромбоцитопениях.

Производные пиразолона

Бутадион — назначается внутрь в таблетках по 0.15 г от 2 до 4 раз в день после еды. Эффективность бутадиона выше, чем аце­тилсалициловой кислоты.

Побочные действия: диспептические явления; раздражающее влияние на слизистую оболочку желудка; лейкопения; задержка жидкости, отеки; возможно развитие язв желудка и двенадцати­перстной кишки, острого интерстициального нефрита; задержка

натрия; тромбоцитопения.

Противопоказания к назначению бутадиона: лейкопения, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, артери­альная гипертензия и сердечная недостаточность (в связи с за­держкой натрия и воды), поражение печени, почек, беременность (вызывает хромосомные аберрации у плода); геморрагические диа­тезы.

Реошрин (пирабутол, бутапирин, иргапирин) — таблетки ами­допирина и бутадиона по 0.125 г, покрытые оболочкой. Принима­ется по 1 таблетке 3-4 раза в день после еды.

Реопирин и пирабутол выпускаются также в ампулах, содер­жащих по 0.75 г натриевой соли бутадиона и 0.75 г амидопирина в 5 мл раствора. Препарат вводится внутримышечно.

Побочные действия и противопоказания те же, что у бута­диона.

Бенетозон (трибузон), тандерил — применяются внутрь в таб­летках по 0.025 г 4-6 раз в день после еды, через 2-4 дня дозу по­степенно снижают до 1 таблетки 2-3 раза в день.

Побочные действия и противопоказания те же, что у бута­диона.

Клофезон (перклюзон) — равномолекулярное соединение клофексамида и фенилбутазона (бутадиона). Оказывает выражен­ное противовоспалительное действие, усиливает выделение моче­вой кислоты. В связи с наличием в молекуле клофезона бутадиона препарат рекомендуется применять тогда, когда другие НПВС не­эффективны. Выпускается в таблетках и капсулах по 0.2 г, в свечах и в виде мази. Суточная доза в таблетках составляет 1200-1800 мг (по 1-2 таблетки 2-3 раза в день). Свечи применяют ректально по 400 мг (1 свеча) 1 или 2 раза в день.

Побочные действия и противопоказания те же, что у бута­диона.

Азапропазон (реймокс, промексан) — выпускается в таблетках по 0.3 и 0.6 г. Наряду с обезболивающим и противовоспалитель­ным обладает также урикозурическим действием.

Суточная доза составляет 1200 мг (иногда 1800 мг) в два или четыре приема. Лица, длительно принимающие препарат, должны употреблять его в меньших дозах; лицам пожилого возраста следу­ет принимать 300 мг утром и 300-600 мг на ночь.

Побочные реакции: диспепсия, желудочно-кишечные крово­течения, головная боль, головокружение, отек, аллергические кожные реакции, возможна лейкопения.

Анальгин — применяется в таблетках по 0.5 г 2-4 раза в день и внутримышечно 2 мл 5% раствора только при выраженном боле­вом синдроме.

В 70-х годах было установлено, что анальгин может вызывать тяжелые реакции: анафилактический шок и агранулоцитоз.

В США с 1977 г. анальгин запрещен, он запрещен также в Норвегии, Австралии, Ирландии.

Производные индолуксусной кислоты

Индометацин (индоцид, метиндол, интебан, амуно) — высо­коэффективный   противовоспалительный   жаропонижающий, анальгетический препарат.

Формы выпуска: драже по 0.025 г, капсулы по 0.025 г, свечи по 0.1 г, форма ретард (продленного действия) по 0.075 г, мазь (мегиндоловая, индометациновая).

Суточная доза составляет 75-150 мг (т.е. 1-2 таблетки или капсулы 3 раза в день до получения эффекта), в дальнейшем пере­ходят на поддерживающую дозу 75 мг в сутки.

Препарат продленного действия метиндол-ретард назначают по 1-2 таблетки 1 раз в день. При плохой переносимости препара­та внутрь применяют индометациновые свечи по 1 свече в задний проход 1-2 раза в день.

Побочные действия индометацина (наблюдаются у 18-20% больных):

   со стороны ЖКТ — боли в эпигастрии, тошнота, отсутствие аппетита, понос, развитие острой язвы желудка, эрозивного гастрита, желудочно-кишечное кровотечение;     -.

   со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, обмо­рочные состояния, сонливость, спутанность сознания и мыс­лей, депрессия и судороги;

   реакция повышенной чувствительности к индометацину (сыпь, крапивница, кожный зуд, выпадение волос, одышка, описаны астматические приступы); БА обусловлена торможе­нием синтеза PgE и увеличением — PgF^a;

   снижение функции почек;

   со стороны глаз — помутнение роговицы, изменение полей зрения и зрачка;

   изменения крови — лейкопения, редко — гипопластическая анемия.

Противопоказания к применению индометацина:

   язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

   бронхиальная астма;

   паркинсонизм, эпилепсия, психические нарушения;

   повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте;

   беременность, кормление грудью.

Сулиндак (клинорил) — инденовое производное индометаци­на. Особенностью этого НПВС является хорошая переносимость. Препарат выводится из организма в основном почками (преиму­щественно в натриевой коныогированной форме) в неактивном виде, поэтому считается, что он в меньшей степени влияет на их функцию, чем другие НПВС.

Препарат обладает удовлетворительной переносимостью, на­значается в суточной дозе 400 мг (редко 600 мг) в 3 приема после еды, можно в 2 приема. Выпускается в таблетках по 100 мг и 200 мг.

Этодолак (лодин) назначается в суточной дозе 1200 мг.

Производные антраниловой кислоты

Флуфенамовая кислота — назначается по 600 мг в сутки (по 0.2 г 3 раза в день).

Мефенамовая кислота — выпускается в таблетках по 0.25 и 0.5 г, принимается внутрь по 0.25-0.5 г 3 раза в день.

Препарат хорошо переносится (иногда его назначают при плохой переносимости салицилатов), однако может вызвать тош­ноту, рвоту, боли в брюшной полости, понос. Целесообразно при­нимать после еды и запивать молоком.

Нифлумовая кислота — препарат близок к мефенамовой ки­слоте, назначается по 0.25 г (по 1 капсуле) 3 раза в день после еды.

Толфенамовая кислота (клотам) — выпускается в капсулах по 100 мг, суточная доза составляет 400-600 мг.

Препараты антраниловой кислоты обладают слабым противо­воспалительным и обезболивающим действием, поэтому в на­стоящее время в ревматологии они применяются редко.

Наиболее часто встречающиеся побочные действия препара­тов этой группы: понос, тошнота, рвота, кожные сыпи, нестойкая лейкопения.

Производные пропионовой кислоты

Ибупрофен (бруфен) — обладает хорошим анальгетическим эффектом и минимальными противовоспалительными свойствами. Для него характерна хорошая переносимость, отсутствие симпто­мов раздражения ЖКТ даже при длительном применении препа­рата. Ибупрофен выпускается в драже по 200 мг, назначается по 200 мг 4-5 раз в день, однако в последние годы показано, что бо­лее адекватной разовой дозой является 400 мг, а средней суточной — 1200 мг, допускается максимальная суточная доза 2400-3200 мг (В. А. Насонова, 1994).

У ряда больных возможны диспептические явления. Препарат противопоказан при язвенной болезни, БА, язвенном колите.

Кетопрофен (орудие, профенид, кнавон) — выпускается в капсулах по 50 и 100 мг. Назначается по 1 капсуле 2-3 раза в день.

Побочные действия и противопоказания те же, что у ибупро-фена.

Продленные формы препарата — таблетки профенид пролонги­рованный по 0.2 г (принимают по 1 таблетке в день) и кетонал ретард в таблетках по 0.1 г (принимают по 1 таблетке 2 раза в день).

Флурбипрофен (флугалин) — выпускается в драже по 50 и 100 мг. Оказывает выраженное противовоспалительное, болеутоляю­щее и жаропонижающее действие.

Препарат принимают внутрь в суточной дозе 150-200 мг, раз­делив на 3-4 приема. У больных с выраженным обострением забо левания суточную дозу можно повысить до 300 мг, разделив на 3-4 приема.

Возможны побочные действия: тошнота, боли в эпигастрии, головная боль. Флурбипрофен противопоказан при язвенной бо­лезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Напроксен (напросин, норитис) — выпускается в таблетках по 250 мг. Препарат оказывает преимущественно анальгетическое действие и отличается хорошей переносимостью. По сравнению с вольтареном и ортофеном противовоспалительный эффект на-проксена менее выражен. Период полувыведения препарата со­ставляет 12 ч, и поэтому его можно применять 2 раза в сутки.

Опыт Института ревматологии показал, что при лечении рев­матоидного артрита адекватная суточная доза напроксена состав­ляет 750 мг. Назначение более высоких доз обычно не приводит к большему лечебному эффекту. 500 мг препарата целесообразно принимать за 1 ч до наступления пика болевого синдрома, а 250 мг — через 12 ч после первой дозы. Иногда приходится повысить суточную дозу до 1500 мг.

Препарат используют как в виде таблеток по 0.25 г, так и в виде комбинации таблеток и свечей по 0.5 г.

Напроксен не рекомендуется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Апранакс (натриевая соль напроксена) — выпускается в таб­летках по 275 и 550 мг. После приема внутрь всасывается быстрее, чем напроксен. Это обусловлено тем, что препарат растворяется в желудочном соке и сразу осаждается в виде очень мелких частиц напроксена. В общий кровоток препарат поступает в большей концентрации и быстрее, чем обычный напроксен.

После приема апранакса до еды пик концентрации напроксе­на создается в крови через час (после еды — через 2 ч). Благодаря этому лечебный эффект наступает быстро. Средний период полу­выведения препарата составляет 13 ч, что позволяет применять его 2 раза в сутки.

Суточная доза препарата составляет 550-1100 мг (в 2 приема утром и вечером). При длительном лечении дозу можно умень­шить или увеличить, например, до 1650 мг в сутки на ограничен­ный период времени.

Переносимость препарата удовлетворительная, однако воз­можны те же побочные явления, что и у других НПВС, прежде всего гастропатия.

Сургам (тиопрофеновая кислота) — селективно подавляет синтез PgEz и PgF2a. практически не ингибирует образование за­щитных простагландинов желудка. Выпускается в таблетках по 300 мг, назначается по 1 таблетке 2 раза в день, обладает выраженным противовоспалительным и болеутоляющим эффектом, сравнимым с таковым у индометацина.

Переносимость препарата удовлетворительная, возможны диспептические явления, кожные реакции.

Противопоказания те же, что и у других НПВС: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, индивидуаль­ная непереносимость.

Ренгозил (пирирофен) — выпускается в капсулах по 0.4 г, в ампулах (в 1 ампуле содержится 0.4 г активного вещества), в све­чах по 0.6 г. По лечебному противовоспалительному и болеуто­ляющему эффекту превосходит ибупрофен, сравним с напроксе-ном и флугалином.

Суточная доза — 1200 мг (в 3 приема) в течение 2-3 недель;

затем суточную дозу можно снизить до 800 мг.

Фенопрофен (фенопрон, налфон) — назначается в суточной дозе 3200 мг в 3 приема.

Фенбуфен (ледерлен) — назначается в суточной дозе 900 мг в 2 приема.

 

Производные фенилуксусной кислоты

Диклофенак-натрий (вольтарен, ортофен, наклофен) — вы­пускается в таблетках по 0.025 и 0.05 г, в таблетках длительного действия (ретард) по 0.1 г, в свечах с содержанием в них лекарства 0.05 и 0.1 г, в ампулах с содержанием вещества 0.075 г, в виде ма­зей, гелей.

Средняя суточная доза препарата — 100-150 мг, при необхо­димости она увеличивается до 200-300 мг.

Препарат стойко и сильно подавляет синтез провоспалитель-ных простагландинов.

Диклофенак-натрий имеет следующие особенности:

   дольше и в более высокой концентрации находится в синови­альной жидкости и в синовиальной ткани, чем в крови. Пре­парат оказывает выраженное противовоспалительное и боле­утоляющее действие при РА;

   выпускается в таблетках с устойчивым к действию желудочно­го сока покрытием (этим объясняется его слабое раздражаю­щее действие на слизистую оболочку желудка); всасывание активного препарата начинается только в двенадцатиперстной кишке, но уже через 30 мин достигается максимальный уро­вень его в плазме;

   в связи с малым влиянием на ЖКТ возможно длительное применение препарата (месяцами, даже годами);

   по противовоспалительному действию превосходит индомета-цин.

В редких случаях при лечении диклофенак-натрием возможно развитие гастропатии (боли в эпигастрии, тошнота), головных бо­лей, головокружений. Не рекомендуется применять препарат при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Дикло­фенак-натрий нельзя сочетать с ацетилсалициловой кислотой, так

как последняя снижает содержание вольтарена в плазме крови на 30%.

Вольтарен-ретард — диклофенак-натрий продленного дейст­вия, в 1 таблетке содержит 100 мг препарата, применяется 1 раз в сутки.

Диклофенак-кааий (вольтарен-рапид) — назначается в суточ­ной дозе 150 мг.

Фентиазак (норведан, донорест) — применяется в суточной дозе 900 мг.

Лоназалак-кальций (ирритен) — применяется в суточной дозе 600 мг.

Оксикамы

Пироксикам — является бензотиазиновым производным, об­ладает активным противовоспалительным действием, период полу­выведения составляет около 36-45 ч, это обусловливает длитель­ность действия препарата и возможность приема его 1 раз в день.

Пироксикам выпускается по 10 мг в таблетках и капсулах, принимают по 10-20 мг 1 раз в день, возможен также прием по 10 мг 2 раза в день, суточную дозу можно увеличить до 40 мг.

Переносимость препарата удовлетворительная, однако у неко­торых больных возможны побочные действия, такие же, как у других НПВС. Противопоказания те же, что у индометацина и других НПВС. При сочетании приема пироксикама с ацетилсали­циловой кислотой уровень пироксикама в плазме крови снижает­ся.

Роксикам — аналогичен пироксикаму.

Теноксикам — близок к пироксикаму, но период полувыведе­ния препарата составляет 60-75 ч, т.е. теноксикам действует более длительно, чем роксикам и пироксикам. Препарат хорошо и быст­ро проникает в синовиальную жидкость. По противовоспалитель­ному эффекту равен или превосходит вольтарен.

Назначается по 20 мг 1 раз в день. Допускается доза 40 мг 1 раз в день.

Производные хиназолочов

Производные хиназолонов — новая группа НПВС. Сюда от­носятся проквазон и флупроквазон, которые быстро всасываются уже в полости рта и в ЖКТ.

Препараты назначается в дозе 300 мг 3 раза в день, что соот­ветствует по эффективности 75 мг индометацина, 500 мг напрок-сена, 1200 мг ибупрофена

Побочные действия НПВС

Наиболее частое осложнение при лечении НПВС — пораже­ние ЖКТ.

У 30-40% больных, получающих НПВС, наблюдаются дис-пептические нарушения, у 10-20% — развивается язва желудка, у 2-5% — кровотечение и перфорация язвы.

Признается существование специфического синдрома, свя­занного с применением НПВС — гастропатии.

Согласно данным Hart (1980), наибольшей ульцерогенной ак­тивностью обладают аспирин, пироксикам, индопрофен и индоме-тацин.

Противовоспалительное и анальгетическое действие НПВС связано прежде всего с торможением синтеза провоспалительных простагландинов (за счет угнетения простагландинсинтетазы), ко­торые являются одними из основных медиаторов боли и воспале­ния. Но наряду с этим угнетается и синтез простагландинов, по­вышающих защитные свойства слизистой оболочки желудка, уси­ливающих образование слизи и бикарбонатов и понижающих сек­рецию соляной кислоты.

Следовательно, развитие НПВС-гастропатии во многом свя­зано с нарушением синтеза гастропротекторных простагландинов.

Основными факторами риска развития НПВС-гастропатии считаются следующие:

   пожилой возраст (особенно у женщин);

   наличие в анамнезе язвы желудка, желудочно-кишечного кровотечения, мелены;

   одновременная терапия глюкокортикоидами;

   длительная терапия НПВС в больших дозах или одновремен­ный прием 2-3 препаратов этой группы.

НПВС-гастропатия имеет следующие клинические особенно­сти:

 

   поражение преимущественно антрального отдела желудка (эритема слизистой оболочки, кровоизлияния, эрозии, язвы);

   нередкое отсутствие клиники поражения желудка, поэтому диагноз обычно устанавливают при гастроскопии;

   первым проявлением НПВС-гастропатии более чем у поло­вины больных оказываются желудочно-кишечные кровотече­ния, угрожающие жизни;

   у больных пожилого возраста значительно реже наблюдаются клинические симптомы, позволяющие заподозрить развитие осложнений, и выше риск летального исхода.

профилактики НПВС-гастропатии:

   одновременное применение препаратов, защищающих слизи­стую оболочку ЖКТ;

   применение кишечно-растворимых лекарственных форм НПВС и ректальных форм;

   разработка препаратов, оказывающих селективное действие на ферменты или рецепторы, участвующие в синтезе медиа­торов боли и воспаления (прежде всего простагландинов и лейкотриенов).

Для защиты слизистой оболочки ЖКТ при лечении НПВС применяются блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов, омепразол, но наиболее перспективным считается мизопростол (сайтотек) — гастроцитопротекторный простагландин ez, который предупрежда­ет развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, получающих НПВС.

Мизопростол назначается в таблетках по 0.2-0.4 мг 4 раза в день после еды или после приема НПВС.

Применяется также комбинированный препарат артротек, в состав которого входит диклофенак в дозе 50 мг и мизопростол в дозе 200 мкг. Язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном лечении артротеком встречаются почти в 2 раза реже, чем при лечении РА только диклофенаком.

Доказано существование двух изоферментов циклооксигена-зы, на которую действуют НПВС. Первый изофермент (СОХ1) оказывает влияние на целостность слизистой оболочки, функцию тромбоцитов и почечной кровоток. Второй изофермент (СОХ2) является "воспалительным", т.е. контролирует продукцию про­стагландинов при воспалительных состояниях.

Учитывая эти данные, в качестве НПВС, избирательно дейст­вующего на СОХ2 и, следовательно, подавляющего синтез провос­палительных простагландинов и воспалительные реакции, и не подавляющего синтез гастроцитопротекторных простагландинов, создан препарат намебутон. При длительном применении намебу-тона язвы, осложнившиеся кровотечением, наблюдались лишь в 0.03% случаев (т.е. у 1 больного из 3315), в то время как при лече­нии другими НПВС — в 0.5% случаев (у 6 из 1099 больных) (Espinosa, 1993; Morgan, 1993).

Помимо простагландинов в развитии воспаления большую роль играют лейкотриены и фактор активации тромбоцитов, а также металлопротеиназы. Изучается возможность применения в качестве НПВС ингибиторов 5-липооксигеназы, снижающих обра­зование лейкотриенцв, а также препарата нимезулида (он ингиби-рует продукцию кислородных радикалов активированными ней-трофилами, высвобождение гистамина тучными клетками и фак тора активации тромбоцитов базофилами, а также угнетает актив­ность фосфодиэстеразы IV типа).

Из других побочных действий НПВС следует указать на воз­можность поражения печени (холангиолитический и паренхима­тозный гепатит), степень тяжести этого гепатита бывает разная — от "невинного", преходящего повышения в крови уровня транса-миназ до тяжелого токсического гепатита. Наиболее часто пора­жения печени встречаются при лечении фенилбутазоном (бутадиеном), индометацином, аспирином. Из новых препаратов гепатотоксичность могут проявить сулиндак, диклофенак, пирок-сикам. В ходе длительного лечения РА НПВС следует контроли­ровать уровень в крови щелочной фо

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования