Актуальная Медицина - Наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменением активности ферментов эритроцитов

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменением активности ферментов эритроцитов

Глюкоза является главным источником энергии для эритроци­тов. После проникновения в эритроцит она подвергается метабо­лизму по пути анаэробного гликолиза (цикл Эмбдена-Мейергофа) или по пути пентозного цикла (гексозомонофосфатный цикл). На­следственные гемолитические анемии, обусловленные снижением активности ферментов эритроцитов, наиболее часто связаны с де­фицитом ферментов, участвующих в гликолизе, пентозном цикле или в системе глютатиона. В настоящее время описано более 20 эрит-роцитарных ферментопатий. Далее описаны наиболее частые и важ­ные энзимопатии.

Анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидроге­назы (Г-6-ФД) — наиболее распространенная эритроцитарная энзи-мопатия. Дефицит Г-6-ФД в эритроцитах наблюдается более чем у 300 млн людей на земном шаре.

В эритроцитах фермент Г-6-ФД катализирует реакцию:

Г-6-ФД + НАДФ* s=s 6-фосфоглюконат + НАДФ · Η

Структурный ген и ген-регулятор, обусловливающие синтез Г-6-ФД, располагаются наХ-хромосоме. Недостаточность Г-6-ФД переда­ется по наследству как неполностью доминантный признак, сцеплен­ный с полом. Активность фермента у мужчин-носителей дефекта активность фермента обычно ниже 10% от нормы. У женщин с гомо-зиготным носительством дефекта активность фермента в эритроцитах отсутствует, у женщин с гетерозиготным носительством дефекта ак­тивность фермента составляет около 50%.

В настоящее время наиболее полно изученными являются два ва­рианта дефицита Г-6-ФД:

• вариант А~ (встречается преимущественно у гомозиготных носите­лей африканского происхождения, африканский тип);

• вариант В" (наиболее часто встречается в этнических группах Сре­диземноморья, средиземноморский тип).

Знак « ~ » означает недостаточность Г-6-ФД;

«А» и «В» характеризуют электрофоретическую подвижность фер­мента.

Патогенез

Гемолитическая анемия при дефиците фермента Г-6-ФД обуслов­лена нарушением функционирования пентозного цикла метаболиз­ма, нарушением образования АТФ в эритроцитах и дефектом системы глутатиона. Эти изменения резко снижают способность эритроцитов противостоять перекиси водорода, свободнорадикальным соединени­ям, возникающим при активации перекисного окисления липидов.

Основным фактором, вызывающим гемолиз эритроцитов у боль­ных с недостаточностью Г-6-ФД, обычно является прием опреде­ленных лекарственных препаратов, стимулирующих перекисное окис­ление липидов в мембране эритроцитов и вызывающих образование перекисей, свободнорадикальных соединений и окислительное де-натурирование гемоглобина и белков мембраны. В нормальных эрит­роцитах, содержащих достаточное количество Г-6-ФД, образуется оптимальное количество глутатиона, который при участии фермента глутатионпероксвдазы способствует разрушению перекисных соеди­нений. При дефиците Г-6-ФД эти антиоксидантные механизмы на­рушены. Гемолиз эритроцитов происходит преимущественно в сосу­дистом русле, реже наблюдается внутриклеточный гемолиз.

Перечень лекарственных препаратов, провоцирующих развитие гемолиза у больных с наследственным дефицитом Г-6-ФД, пред­ставлен в табл. 33. Необходимо подчеркнуть, что, кроме лекарствен­ных препаратов, гемолиз эритроцитов может быть спровоцирован и другими факторами — вирусными и бактериальными инфекциями, диабетическим кетоацидозом, уремией, приемом в пищу конских бобов (viciafava) и вдыханием пыльцы этих растений (фавизм).

Гемолизу подвергаются прежде всего старые эритроциты, потому что в них наиболее выражен дефицит Г-6-ФД. Активность этого фер­мента в молодых эритроцитах и ретикулоцитах снижена незначительно.

Наследственные гемолитические анемии                                                  129

Табл. 33. Факторы, вызывающие гемолиз у больных с наследственным дефицитом в эритроцитах фермента глюкоза- 6-фосфатдегидрогеназы

Факторы, вызывающие гемолиз

1. Противомалярийные средства

• хинин;

• хлорохин, делагил;

• примахин:

2. Нестероидные противовоспалительные средства

• ацетилсалициловая кислота;

• фенацетин;

3. Антибактериальные средства;

• сульфаниламиды;

• нитрофурановые соединения;

• налидиксовая кислота (невиграмон);

• нитроксолин;

• хлорамфеникол

4. Цитостатики

• доксорубицин

5. Противотуберкулезные препараты

• ПАСК;

• рифампицин

6. Антиаритмические средства

• хинидин

• прокаинамид (новокаинамид)

7. Употребление в пищу конских бобов (фавизм)

8. Инфекции

• острые респираторные вирусные;

• вирусный гепатит;

• инфекционный мононуклеоз;

• сепсис;

• бактериальная пневмония

9. Диабетический кетоацидоз

10.Уремия________________________________________

Клиническая картина

Заболевание чаще встречается у афроамериканцев мужчин, у жи­телей стран Средиземноморья, Средней Азии, Кавказа. Клинические проявления могут быть различной степени выраженности в зависимо­сти от интенсивности гемолиза. У детей заболевание может проявить­ся уже в периоде новорожденности гемолитической желтухой, кото­рую следует дифференцировать с желтухой, обусловленной серологическим конфликтом.

У взрослых недостаточность в эритроцитах Г-6-ФД может прояв­ляться хронической несфероцитарной гемолитической анемией, ос­трым внутрисосудистым гемолизом, фавизмом или протекать бес-симптомно.

Хроническая гемолитическая анемия (несфероцитарная). Эта форма характеризуется симптомами гемолитической анемии — желтухой, неконъюгированной гапербилирубинемией, нормоцитарной анемией.

Указанные симптомы в периоде ремиссии выражены неярко, однако под влиянием интеркуррентных инфекций и после приема опреде­ленных лекарственных препаратов анемия и желтуха значительно уве­личиваются. Выраженное обострение заболевания может проявиться в виде гемолитического криза, во время которого появляются рвота, лихорадка, усиливаются желтуха и анемия.

Острый внутрисосудистый гемолиз — это тяжелая клиническая форма заболевания, возникает обычно через 3-4 дня после приема лекарственного препарата, способного вызывать гемолиз (табл. 33). Основными клиническими проявлениями этой формы недостаточно­сти Г-6-ФД являются:

• высокая температура тела;

• сильная головная боль;

• неоднократная рвота с примесью желчи в рвотных массах;

• жидкий стул, интенсивно окрашенный;

• выраженная желтуха (кожа окрашена в интенсивный лимонно-жел-тый цвет);

• отсутствие спленомегалии;

• значительное падение уровня гемоглобина и количества ретикуло-цитов в периферической крови (нередко степень выраженности ане­мии зависит от дозы принятого лекарственного препарата, выз­вавшего гемолиз);

• выделение мочи интенсивного темного цвета;

• резкое повышение содержания в крови неконъюгированного би-

лирубина.

При тяжелом продолжительном течении острого внутрисосудис-того гемолиза возможно развитие острой почечной недостаточности. Отмена препарата, вызвавшего гемолиз, приводит к постепенному (в течение 3-4 дней) прекращению гемолиза. В некоторых случаях острый внутрисосудистый гемолиз возникает в связи с вакцинацией, острой респираторно-вирусной инфекцией, диабетическим кетоацидозом.

Фавизм — форма наследственной гемолитической энзимопатичес-кой анемии, связанная с употреблением в пищу конских бобов или вдыханием их цветочной пыльцы. У всех больных фавизмом отмечает­ся недостаточность Г-6-ФД в эритроцитах, однако фактор, непосред­ственно вызывающий гемолиз при фавизме, окончательно не уста­новлен. Фавизм может возникать при первом употреблении конских бобов, но может проявиться впервые после неоднократного их упот­ребления. Клиническая картина фавизма очень вариабельна. У одних больных это симптомы легкого гемолиза (острого или хронического) с неинтенсивной желтухой и анемией, у других заболевание прояв­ляется тяжелым гемолитическим кризом (симптоматика описана выше) с резко выраженной желтухой, анемией, лихорадкой, рвотой, боля­ми в животе. При этом часто отмечается увеличение печени и селезен­ки. В моче нередко обнаруживается гемоглобин (моча темного или даже черного цвета). В наиболее тяжелых случаях развивается острая почеч­ная недостаточность.

Бессимптомная форма дефицита Г-о-ФД характери­зуется полным отсутствием клинической симптоматики, удовлетворительным состоя­нием и может быть диагнос­тирована только при целе­направленном определении активности Г-6-ФД в эрит­роцитах.

Для выявления телец мазок крови ин­кубируется с ацетилфенилгидразином и затем окрашивается кристаллическим фиолетовым. При этом НЬ денатурирует­ся и выглядит в виде округлых синих глы-бок. В нормальных эритроцитах можно видеть от 1 до 4 телец Гейнца, при пато­логических ситуациях 5 и более.

Лабораторные данные

Общий анализ крови — при обострении заболевания отмечается нормохромная анемия, повышенное коли­чество ретикулоцитов. Чрез­вычайно характерно обнару­жение в эритроцитах телец Гейнца-Эрлиха (рис. 14) (чаще в начале гемолитического криза). У больных с нормально функционирующей селезенкой тельца Гейнца-Эрлиха могут быстро исчезать. Наиболее важным диагностическим признаком считается обнаружение в мазке крови «обкусанных» эритроцитов (рис. 15). Это эритроциты с неболь­шими краевыми дефектами, предполагается, что они образуются при разрушении эритроцитов с тельцами Гейнца в селезенке.

Во время обострения заболевания в крови увеличивается содержа­ние лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи — в периоде обострения заболевания в моче обнаруживается уробилин, во время гемолитического криза — белок, иногда гиалиновые цилиндры и эритроциты, часто определяется ге-моглобинурия.

Анализ кала — в периоде обострения заболевания отмечается по­вышенное содержание стеркобилина, что объясняет темный цвет кала.

Биохимический анализ крови — повышено содер­жание неконъюгированно­го (непрямого) билируби-на, снижена активность Г-6-ФД ΰ эритроцитах, возможно увеличение уровня сывороточного же­леза, свободного гемогло­бина.

 

Диагностика наследственной гемолитической анемии, обусловлен­ной дефицитом Г-6-ФД, осуществляется на основании вышеописан­ной клинической картины, обнаружения в эритроцитах в большом количестве телец Гейнца, «надкусанных» эритроцитов (дегмацитов), низкой активности Г-6-ФД в эритроцитах.

Дифференциальный диагноз проводится с вирусными гепатитами, аутоиммунной гемолитической анемией и наследственной микросфе-роцитарной анемией.

Вирусные гепатиты достаточно легко отличить от наследственного дефицита Г-6-ФД на основании данных эпиданамнеза, повышения температуры тела, четкой стадийности в течении болезни, высокой активности аланиновой аминотрансферазы в крови, обнаружения мар­керов вирусного гепатита

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования