Актуальная Медицина - Общие принципы диагностики. Онкологическая настороженность

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

Общие принципы диагностики
Онкологическая настороженность и ранняя диагностика — крае-
угольные камни эффективной борьбы с онкологическими заболева-
ниями. Внимательный подход к первичному больному и скрупулезное
выполнение алгоритмов обследования — основное правило современ-
ного врача любой специальности.
В структуре заболеваемости женщин преобладают опухоли, доступ-
ные непосредственному осмотру, что при правильной организации
скрининга позволяет выявлять их на ранней стадии, существенно
улучшая прогноз и снижая инвалидизацию. Рак шейки матки и мо-
лочной железы в развитых странах наиболее часто выявляют в ранних
стадиях. Этим объясняются и относительно благоприятный прогноз
этих заболеваний. У мужчин наибольший удельный вес имеют опухо-
ли малодоступных для прямого осмотра органов. Скрытый рак лёгко-
го и желудка можно выявить только при специальных методах иссле-
дования. Это одна из причин высокой запущенности ЗН у мужчин и
тендерных различий в выживаемости.
ЗН наблюдают во всех возрастных группах населения, но чаще они
развивается у лиц старше 50 лет. Трудности диагностики опухоли у по-
жилых связаны с большим количеством сопутствующих хронических
заболеваний, на фоне которых развивается ЗН. Хроническая патоло-
гия и психологическое отношение к пациентам старческого возраста
(недооценка ранних симптомов) — важнейшая причина высокой час-
тоты запущенных ЗН.
Успехи противораковой борьбы зависят в основном от работы по-
ликлиники. Диагностические ошибки в стационаре существенного
влияния на общие результаты лечения не оказывают.
Онкологическая настороженность подразумевает следующие основ-
ные позиции.
• Знание особенностей предраковых заболеваний, принципов их на-
блюдения и лечения.
• Подробный сбор анамнеза и выяснение факторов риска развития
ЗН.
• Знание симптомов опухоли на ранних стадиях.
• Систематичность обследования — внимательный и скрупулёзный
осмотр пациента, в том числе зон возможного метастазирования
(лимфатические узлы, печень).
• Использование современных диагностических методов для исклю-
чения скрытого рака.
• Учёт возможности наличия ЗН в диагностически сложных случаях.
• Активная пропаганда онкологических знаний среди населения.

Анамнез
Умение тщательно собирать анамнез — важнейшее профессиональ-
ное качество врача первичного звена. Нередко больные склонны к
детальным, но бесполезным рассказам о своём заболевании. В онко-
логии обычно используют активный расспрос больного. Инициатива
должна быть на стороне врача. «Я Вам буду сначала задавать вопро-
сы. Вы будете отвечать», — так обычно начинает расспрос опытный
врач. Собирая сведения о начале болезни, нужно руководить диало-
гом, выпытывать малозаметные, но характерные для развития опухоли
симптомы. Сам больной часто не придаёт им значения. При актив-
ном расспросе реальная длительность анамнеза может существенно
измениться в сторону увеличения. Следует обращать внимание на все
перенесённые заболевания и хирургические операции в прошлом.
Нередко детали анамнеза могут иметь решающее значение в раннем
выявлении опухоли, особенно при поражении недоступных прямо-
му осмотру внутренних органов. В конце диагностического интервью
следует осведомиться у больного: «Можете ли что-нибудь добавить?»
При правильно собранном анамнезе ответ должен быть «нет». Перед
началом осмотра необходимо обязательно спросить больного, не по-
явились ли (увеличились) какие-нибудь образования на коже или в
подкожной клетчатке. Не менее важной является информация о пато-
логических выделениях: кровь в моче, примесь крови к калу, характер
рвоты, патологическое отделяемое из ЛОР-органов. Необходимо об-
ращать внимание на звучность голоса, носовое дыхание, дискомфорт
при глотании. У женщин особое внимание обращают на особенности
гинекологического анамнеза. У мужчин обязательно выясняют про-
блемы с мочеиспусканием. При диагностике злокачественных новооб-
разований уточнение этих деталей может иметь решающее значение.
Кроме учёта пола и возраста у каждого больного необходимо вы-
яснить его принадлежность к группе повышенного онкологического
риска. В обязательном порядке необходимо выяснить и фиксировать
в истории болезни наследственную предрасположенность, гормональ-
ные или иммунологические нарушения, вредные привычки, обстоя-
тельства серьёзных травм. Нельзя забывать о вредных воздействиях
окружающей среды в ранние годы жизни, производственные вред-
ности.
Физикальное обследование
Объективное обследование начинают с оценки общего вида и со-
стояния больного. Онкологические больные нередко угнетены, вяло и
осторожно двигаются. Кожа бывает бледной, сухой, с желтушным от-
тенком. Однако при ранних стадиях ЗН больные могут иметь вполне
Диагностика онкологических заболеваний • 65
здоровый вид, они сохраняют высокую двигательную активность.
Переоценка внешнего вида может приводить к серьёзным диагнос-
тическим ошибкам. При ранних стадиях рака долевого бронха обту-
рационный пневмонит может создать ложное впечатление о тяжести
и безнадёжности состояния больного. Необоснованный отказ от уг-
лублённого обследования и радикального лечения при осмотре пер-
вичного больного может привести к ошибочной тактике и лишить его
возможности излечения. Тяжёлая дисфагия и истощение иногда воз-
можны при относительно ранних стадиях рака пищевода. Массивные
кровотечения могут вызывать доброкачественные опухоли ЖКТ.
При общем осмотре нередко удаётся обнаружить асимметрию, рас-
ширенные или застойные подкожные вены брюшной или грудной
стенок. Обращают внимание на деформацию и контуры шеи, лицево-
го черепа, расположение молочных желез, выделения из сосков. При
осмотре конечностей необходимо обратить внимание на изменение
походки, нарушение функции конечностей. С помощью мерной лен-
ты сравнивают окружности конечности на одном уровне с двух сто-
рон. Ощупывая опухоль или зону её расположения, получают ценные
сведения о размерах и консистенции объёмного образования, его под-
вижности, взаимоотношениях с окружающими органами и тканями.
Определяют флюктуацию и болезненность. Иногда удаётся опреде-
лить, откуда исходит патологическое образование.
Особое внимание необходимо обратить на регионарные лимфа-
тические узлы. В обязательном порядке следует осмотреть и прощу-
пать шейные, подмышечные, надключичные, паховые и подколенные
зоны с обеих сторон. Лимфатические узлы могут быть увеличены при
системных заболеваниях или поражены метастазами. Неизменённые
лимфатические узлы имеют мягкую консистенцию, небольшие разме-
ры, ов&чьную форму, несколько уплощены, сохраняют подвижность.
При поражении метастазами лимфатический узел увеличен в размере,
круглый, плотный, иногда бугристый, спаян с окружающими тканями
и структурами, ограниченно подвижен. Основные группы лимфати-
ческих узлов представлены на рис. 4-1.
Ряд ЗН имеет типичное расположение метастазов. Для запущенного
рака ЖКТ довольно характерно поражение лимфатических узлов левой
надключичной области (метастаз Вирхова), для рака желудка у жен-
щин — поражение пупка и яичников (метастазы Крукенберга), а также
области пузырно-прямокишечной клетчатки (метастаз Шницлера).
Пальпация брюшной полости обязательна у любого первичного боль-
ного. Печень, поражённая метастазами, увеличена в размерах, край её
бугристый, плотный, безболезненный. Пальцевое исследование прямой
кишки также следует проводить у всех первичных больных, а также при
повторных обследованиях в отдалённые сроки после лечения. Это про-

Подподбородочные
Поднижнечелюстные
Передние шейные
Ворот лёгкого
Медиастинальные
Надблоковые
Брыжеечные -
Подвздошные
Паховые и бедренные
Предушные
Задние ушные
Подзатылочные
Задние шейные
Надключичнь1е
Подключичные
Подмышечные,
грудные
и подлопаточные
Парааортальные
Рис. 4-1. Основные группы лимфатических узлов.
стое исследование может дать неоценимую информацию о заболевании
и предотвратить досадные диагностические ошибки.
Таким образом, при обследовании первичного больного внимание
врача должно быть направлено на выяснение «сигналов рака» или
«симптомов тревоги».
• Симптом «неуспешного лечения» (язвенной болезни, гастрита, ла-
рингита, пневмонии, цистита, геморроя).
• Симптом «плюс ткань», т.е. рост объёмного образования.
• Синдром «малых признаков» (повышенная утомляемость, сниже-
ние работоспособности, потеря интереса к окружающему, диском-
форт).
• Патологические выделения (кровянистые, слизистые и др.).
• Стойкое нарушение функции органа.
• Паранеопластические синдромы.

Рис. 4-2. Основные пути отдаленного метастазирования ЗН. А — метаста-
зирование по большому кругу кровообращения (артерии); первичная опу-
холь находится в лёгком; через лёгочные вены и сердце попадает в аорту;
метастазы нужно искать в любом органе (кости, головной мозг, печень).
Б — метастазирование по большому кругу (полые вены); метастазы искать
в лёгких (почка, печень, саркомы костей и мягких тканей). В — метаста-
зирование по портальной системе: метастазы искать в печени; возможно
каскадное (вторичное) метастазирование в легкие. Г — органоспецифи-
ческое метастазирование: почка, предстательная железа, молочная железа.
Д — отдалённое метастазирование по лимфатическим путям.
Первичная диагностика немыслима без работы врачей общей лечеб-
ной сети и онкологов с населением. Каждый врач обязан заниматься
пропагандой современных методов профилактики, диагностики и ле-
чения ЗН. Особое внимание последние годы уделяется специальной
подготовке медицинских сестер как промежуточного звена между спе-
циалистами и населением. Снижения онкологической смертности за
рубежом удалось добиться с помощью широкой пропаганды не толь-
ко здорового образа жизни, но и распространением знаний о био-
логических особенностях ЗН и принципах ранней диагностики. Для
этого широко используют средства массовой информации и беседы с
больными в амбулаторных условиях. Ниже приведены 7 «сигналов»
злокачественной опухоли (информационный лист Американского он-
кологического общества), способствующие повышению онкологичес-
кой настороженности не только среди широких слоев населения, но и
врачей разного профиля.
• Изменение функции кишечника или мочевого пузыря.
• Язва без тенденции к заживлению.
68 • Глава 4
• Необычные кровотечение или выделения.
• Утолщение или узел в молочной железе или в любом органе.
• Нарушения глотания или стойкие расстройства пищеварения.
• Явные изменения родинки или бородавки.
• Упорный кашель или стойкая охриплость.
Если у пациента появился один из этих симптомов, то ему следует
срочно обратиться к врачу.
Не стоит недооценивать значимость подобных методов санитарно-
просветительской работы с населением. Доказательством их эффек-
тивности служит факт снижения смертности по некоторым локали-
зациям рака среди образованных слоев общества. Например, в США
пассивность малоимущих слоев населения и национальных мень-
шинств не позволяет внедрять общественные мероприятия, направ-
ленные на улучшение результатов противораковой борьбы.
С ростом дефицита времени в современных клиниках всё шире
распространяется привычка врачей мало внимания уделять беседе с
больными и внешнему осмотру. Обычно сразу назначают сложный
и дорогостоящий метод исследования, затем другой и третий. Этим
поддерживают свой престиж и престиж учреждения. К сожалению, в
текущей практике такой подход приводит к досадным, а иногда фа-
тальным ошибкам в диагностике. Тактика врача должна быть построе-
на на принципе от простого к сложному. Первичная работа с больным
занимает время, но без неё можно пропустить важные детали и не-
броские симптомы заболевания. Врач должен найти время на выясне-
ние всех существенных деталей анамнеза и зафиксировать в истории
болезни все диагностические этапы и лечебные процедуры. Умение
клинически мыслить и логически формулировать диагноз часто вы-
ручает врача не только в сложных клинических, но и юридических
ситуациях. Записи грамотного врача включают не только точную фик-
сацию различных отклонений в системах организма, но и логическую
оценку любого нового симптома с коррекцией собственной диагнос-
тической и лечебной тактики.
Хотя диагностические алгоритмы разработаны и давно расписаны
в соответствующих руководствах, формальные схемы должны «ожив-
ляться» клиническим мышлением лечащего врача. Только тогда мож-
но избежать ошибок в повседневной медицинской практике.
Для правильного выбора схемы обследования больного с подозре-
нием на онкологическое заболевание следует иметь представление о
современных диагностических методах, преимуществах, недостатках,
а также возможных осложнениях при их применении.
Специальные исследования (эндоскопия, визуализирующие мето-
ды, цитологические и гистологические исследования, определение
онкомаркёров) рассмотрены ниже. Все они не равнозначны, и каждый
Диагностика онкологических заболеваний • 69
в определённой ситуации приобретает ключевое значение. Искусство
врача заключается в выборе самого эффективного и экономически
оправданного пути постановки обоснованного диагноза.
Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования