Актуальная Медицина - Подострый септический эндокардит

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 2
Гостей: 1
Пользователей: 1
galinadoctor

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

ПОДОСТРЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ:
  ================================

  Впервые был описан более 100 лет тому назад. Его в разные
времена называли болезнью Ослера, болезнью Жаку и т.д. Нередко
заболевание возникает на фоне ревматического порока сердца.
  Раньше подострый септический эндокардит рассматривали как
эволюцию ревматизма, но затем было показано, что он может пора-
жать и интактное сердце. Сейчас его рассматривают как самостоя-
тельное заболевание.

  ЭТИОЛОГИЯ:
  ---------

  Подострому септическому эндокардиту часто предшествуют раз-
личные инфекционные заболевания, ангины, осложнения после абор-
тов, иногда после хирургических вмешательств и травм.
  Возбудитель заболевания - чаще всего зеленящий стрептококк,
реже стафилококки, пневмококки, грибы Кандида. Часто заболеванию
предшествует попадание в кровь маловирулентных агентов, номально
заселяющих полость рта, носоглотку, верхние дыхательные пути и
др. Проходящая бактериемия наблюдается после экстракции зубов,
тонзилэктомии, катетеризации мочевыводящих сутей, после родов,
абортов и т.д. В норме эта бактериемия бесследно проходит через
несколько дней.
  Для возникновения заболевания важно снижение сопротивляемос-
ти организма из-за предыдущей сенсибилизации. Заболеваемость по-
вышается также в период стихийных бедствий, войн и т.д. Можно
получить и экспериментальную модель заболевания - это сепсис в
предварительно сенсибилизированном организме. Часто болезнь раз-
вивается у больных с ревматическими пороками сердца, при наличии
изменений внутренней оболочки артерий. Более редко болезнь пора-
жает интактное сердце.

  ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

  1. Поражается эндокард.
  2. Имеет место системное вовлечение ретикуло-эндотелиальной
системы, вызывающее генерализованное поражение сосудов.
  3. Вовлекаются также другие органы ретикуло-эндотелиальной
системы(печень, селезенка).
  4. При попадании бактерий в кровь они прежде всего оседают
на клапанах сердца, причем чаще на аортальных. В дальнейшем кла-
паны сами становятся источником инфекции, реже страдает митраль-
ный клапан, еще еже - трехстворчатый.

  ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ:

  Имеет место некробиоз, фибриноидное набухание, преимущест-
венно язвенный эндокардит, возможно возникновение язвенно-боро-
давчатого эндокардита. При этом пролиферация практически не вы-
ражена, что приводит к быстрой деформации клапана. Поражается
печень: наблюдаются явления септического гепатита. В селезенке
происходит гипертплазия пульпы, возможно формирование некрозов.
При поражении почек возникают очаговый или диффузный нефриты.
Часто наблюдается генерализованное системное поражение сосудов,
главным образом мелкого калибра. И возникает токсикоаллергичес-
кий васкулит.
  Могут быть и тромбоэмболические осложнения преимущественно
по большому кругу кровообращения. Что обуславливается полипоз-
но-язвенным эндокардитом(а при ревматизме - только полипозный
эндокардит).

  КЛИНИКА:
  -------
  Клиника складывается из:
  1. Генерализованного васкулита.
  2. Поражения клапанов по типу тромботического эндокардита.
  3. Сепсиса.
  Раньше наблюдалось острое начало заболевания с ознобами и
высокой температурой. В настоящее время чаще наблюдается подост-
рое течение: заболевание начинается постепенно, температура суб-
фебрильная, резкая слабость, потливость, снижение аппетита, сни-
жение массы тела, ознобы.

  При внешнем осмотре выявляется бледность кожных покровов с
желтоватым оттенком. Характерен геморагический синдром: петехии,
синяки, носовые кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, иногда
субарахноидальные кровоизлияния. Петехии чаще обнаруживаются на
коже в области ключиц, у основания ногтевого ложа, на конъюнкти-
ве глаз и слизистой рта.


  Причины возникновения геморрагического синдрома:
  - нарушение проничаемости сосудистой стенки(васку-
  лит).
  - увеличение селезенки и нарушение ее функции, что
  проявляется тромбоцитопенией. Ярко выражено угне-
  тение кроветворения: анемия, бледность.
  Синдром Лукина-Лидмана - геморрагические петехии на слизис-
тых и под ногтями. Иногда находят красные болезненные узелки,
впервые описанные Ослером(узел Ослера), которые возникают из-за
поражения капилляров. При длительном течении заболевания обнару-
живаются ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных
палочек. Легкая желтушность обусловлена возникновением токсичес-
кого гепатита(кожа цвета "кофе с молоком"). Увелечение пече-
ни(гепатомегалия) может быть связана с двумя причинами: токси-
ческий гепатит, сердечная недостаточность.
  В начале заболевания температура гектическая с сильными раз-
махами, значительно изнуряющая больного. Однако, возможен и суб-
фебрилитет. Постепенно формируются симптомы поражения сердца:
  - первым поражается аортальный клапан. Формируется
  его недостаточность. Возникает систолический шум
  над аортой.
  - если страдает миокард(миокардит),то на первый план
  будут выступать симптомы сердечной недостаточности.
  - возникают аритмии.
  Возможно формирования надрывов и перфораций створок, разрыв
хорд или папиллярных мышц, что резко ухудшает гемодинамику.
  Заболевание особенно тяжело протекает при тромбоэмболических
осложнениях, связанных с явлениями эндокардита:
  - инфаркт миокарда из-за эмболии в коронарной арт-и.
  - инфаркт почки при попадании эмбола в сосуды почки.
  - инфаркт селезенки, иногда с последующим развитием
  абсцесса.
  - эмболия сосудов головного мозга - инсульт.
  - эмболия сосудов кишечника и конечностей с соот-
  ветствующей симптоматикой.
  Общим для указанных осложнений является болевой синдром и
коллаптоидное состояние. Нарастают признаки восталения. Темпера-
турная реакция выражена. Функция соответствующего органа резко
страдает.
  В случае длительного течения подострого септического эндо-
кардита страдают почки. Возникают:
  1. Очаговый нефрит, который проявляется мочевым синдромом,
протеинурией, гематурией, цилиндры в моче.
  2. Диффузный гломерулонефрит - проявляется артериальной ги-
пертензией, нерезко выраженными отеками. Температура может сни-
жаться, что иногда является поводом для постановки ошибочного
диагноза гломерулонефрита, как самостоятельного заболевания.

  ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:
  ------------------------
  1. Проводят повторные посевы крови, особенно на высоте лихо-
радки, озноба. Приблизительно в 40% случаев высевается стафило-
кокк, в 60% - зеленящий стрептококк и другие возбудители. Это
является абсолютным признаком заболевания.
  2. Клинический анализ крови:
  - отмечается умеренная нормохромная анмемия без ре-
  тикулоцитоза;
  - тенденция к лейкопении с большим сдвигом влево до
  юных нейтрофилов. При ревматизме отмечается лейко-
  цитоз, что важно для дифференциальной диагностики;
  Лейкоцитоз при септическом эндокардите может отме-
  чаться в случае тромбоэмболических осложнений.ъ
  - эозинофилия;
  - моноцитоз;
  - тромбоцитопения;
  - частым признаком явялется токсическая зернистость
  лейкоцитов;
  - СОЭ резко увеличена до 50-70 мм/час;
  - электрофореграмма белков крови обнаруживает норму
  или гипергамма-глобулинемию;
  - формоловая! проба типично положительна;
  3. Ложно положительна реакция Вассермана, Кана.
  4. Анализ мочи наиболее информативен в случаях длительного
течения, когда уже развивается нефрит: протеинурия, микрогемату-
рия.
  5. Тесты по выявлению геморрагического синдрома: симптом
щипка, жгута.
  6. Иногда в крови обнаруживается ревматоидный фактор, отме-
чается снижение уровня комплемента.
  Анемия, лейкопения, тромбоцитопения связаны с явлениями ги-
перспленизма.

  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
  ----------------------------

  1. Проводят с ревматизмом. Для ревматизма характерно:
  - при ревматизме отмечаются боли в суставах, их ви-
  димые изменения в 30% случаев. Возможны не артрал-
  гии, а полиартрит.
  - чаще формируется митральный порок, а аортальный
  только при повторных атаках.
  - нарушаются проводящие системы сердца, нередко воз-
  никает атриовентрикулярная блокада(удлинение ин-
  тервала PQ).
  - симптомы геморрагического диатеза отсутствуют.
  - при ревматизме явлений гиперспленизма не отмечает-
  ся.
  - нет утолщения ногтевых фаланг в виде барабанных
  палочек.
  - практически не поражаются почки.
  - в сомнительных случаях посевы крови при ревматизме
  стерильны.
  - в дифференциальной диагностике помогает определе-
  ние титра антител(антистрептолизина и антигиалуро-
  нидаз).

  2. Сиситемная красная волчанка(СКВ). Для нее характерно:
  - страдают преимущественно женщины, а подострый сеп-
  тический эндокардит встречается чаще у мужчин.
  - часто поражаются серозные оболочки и возникает пе-
  рикардит, плеврит.
  - эритема на лице в виде бабочки.
  - посевы крови стерильны.
  - тромбоэмболических осложнений не бывает.
  - LE-розетки в крови.
  3. Диффузный гломерулонефрит:
  - при нем не бывает периода длительной предшествую-
  щей лихорадки.
  - при гломерулонефрите не формируется порок сердца.
  - спленомегалия отсутствует.
  - нет тромбоэмболических осложнений.
  - гемокультура стерильна.
  4. Сифилитический аортит:
  - явления геморрагического диатеза отсутствуют.
  - увеличения паренхиматозных органов не происходит.
  - есть симптомы сифилитического аортита и признаки
  поражения других органов(нервной системы, костной).

  ЛЕЧЕНИЕ:
  -------

  Госпитализация обязательна. Показан строгий постельный ре-
жим. Диета без особых ограничений, однако при признаках сердеч-
ной недостаточности количество NaCl ограничивают.
  1. Антибиотикотерапия: в ходе лечения необходимо повторно
определять чувствительность флоры к выбранному препарату. При
чувствительности к пенициллину(зеленящий стрептококк) его назна-
чают в больших доза: 10 млн. Ед/сут. в/м. Если пенициллин вызы-
вает аллергические реакции, то назначают антибиотики цефалоспо-
ринового ряда: Цефалотин, Цефалоридин и др. Пенициллин обычно
комбинируют со Стрептомицином, что позволяет уменьшить суточную
дозу Пенициллина.
  При золотистом стафилококке эффективен Линкомицин.
  При грамм(-) возбудителях показано применение Неомицин, Ка-
намицин.
  Если в течении 3-4 суток применение антибиотика не дает эф-
фекта , его заменяют на другой или назначают комбинацию антибио-
тиков. Возможно в/в введение препаратов.
  2. Десенсибилизирующие средства: Димедрол, Пипольфен.
  3. Глюкокортикоиды: Преднизолон назначают в дозе 20-30
мг/сут. в течении 7-10 дней. Начинают прием препарата через 2-3
дня после курса десенсибилизирующей терапии.
  4. Общеукрепляющая терапия : витамины, дробное переливание
крови.
  5. Препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки:
витамин "С" 2-4 г/сут. , Рутин 0.1 3 раза/сут., Глюконат(хлорид)
кальция, витамин "К".


Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования