Актуальная Медицина - Препараты золота. D-пеницилламин. 4-Аминохинолиновые соединения. Сульфаниламидные препараты

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

Препараты золота

По эффективности препараты золота занимают 1 место среди базисных средств и вызывают значительное улучшение или ремис­сию не менее чем у 80% больных РА. Препараты золота применя­ют при РА с 1929 г.

Механизм действия (окончательно неизвестен): препараты зо­лота накапливаются в системе мононуклеарных фагоцитов и сино­виальной оболочке, где долго сохраняются, тормозят функцию макрофагов, нейтрофилов, презентацию макрофагами антигена Т-хелперам, тормозят иммунопатологические реакции и образование ревматоидного фактора, угнетают активность комплемента, синтез провоспалительных простагландинов, выход из лизосом протеолитических ферментов.

Длительное применение золота способно затормозить прогрессирование РА, вызвать ремиссию процесса (иногда на 4-5 лет), в отдельных случаях даже восстановить костную структуру, не­смотря на эрозии. Улучшение часто очень выражено и сопровож­дается полным исчезновением боли, нормализацией СОЭ, воз­можностью полной отмены НПВС.

Показания к назначению препаратов золота: суставная форма ревматоидного артрита при отсутствии эффекта от предшествую­щей терапии НПВС, особенно при быстром прогрессировании

ревматоидного артрита, раннем развитии костных эрозий и высо­ком титре ревматоидного фактора.

Назначать лечение препаратами золота можно лишь при дос­товерном диагнозе РА, что возможно не ранее 6 недель от начала заболевания. Наибольший эффект препаратов золота наблюдается на ранней стадии РА. На исходы РА, стойкие контрактуры, де­формации лечение препаратами золота не влияет. Препараты зо­лота менее эффективны при серонегативном варианте РА.

Кризатл — смесь 70% кальция ауротиопропанолсульфоната и 30% кальция глюконата. Выпускается в виде 5% масляной суспен­зии по 2 мл в ампулах для внутримышечного введения. 1 мл пре­парата содержит 17 мг золота.

Вначале вводится внутримышечно пробная доза кризанола — 0.5-1 мл 5% раствора 1-2 раза через 7 дней, затем препарат вводит­ся 1 раз в неделю по 2 мл в течение 7-8 месяцев. После этого при хорошей переносимости и убедительном улучшении препарат вво­дится по 2 мл с интервалами 2 недели в течение 3-4 месяцев; если ремиссия или улучшение сохраняются, препарат вводят по 2 мл 1 раз в 3 недели. Лечение продолжается длительно, если отмечается улучшение, в течение 1-2 лет и дольше (практически постоянно).

Первые признаки улучшения наступают через 3-4 месяца, т.е. обычно после введения 200-400 мг золота, и постепенно нараста­ют.

Санакризин — вводится внутримышечно по 50 мг препарата (25 мг золота) аналогично кризанолу.

Миокризин — натриевая соль ауротиояблочной кислоты с со­держанием в ампулах по 20 и 50 мг препарата и соответственно 10 и 25 мг золота.

Препарат вводится внутримышечно, пробная доза — 20 мг, лечебная доза — 50 мг.

Ауранофин (ридаура) — препарат золота для приема внутрь. Выпускается в таблетках по 0.003 г. Суточная доза препарата со­ставляет 6 мг внутрь (в 2 приема). При хорошей переносимости и эффективности лечение продолжается неопределенно долго (6-18 месяцев и более).

При лечении препаратами золота возможны следующие по­бочные реакции:

   зудящие кожные сыпи и стоматит (более чем у 10% больных);

   выпадение волос, конъюнктивит, лихорадка, поражение почек (протеинурия и нефротический синдром у 1-10% больных);

   тромбоцитопения, лейкопения, апластическая анемия (у 1-10% больных), поражение печени;

   диарея (при лечении ауранофином).

При лечении препаратами золота необходимо регулярно про­водить анализ крови, мочи (при протеинурии более 0.2 г/л, эрит роцитурии 5-10 в поле зрения золото отменяют), проверять функ­циональное состояние печени.

Противопоказания к лечению препаратами золота:

   РА с истощением, васкулитами, висцеритами;

   стойкие признаки поражения почек, печени, кожи, кишечни­ка;

   гемоцитопении;

   беременность.

В случае развития осложнений при лечении препаратами зо­лота проводится лечение 5% унитиолом — 5 мл внутримышечно, иногда назначается преднизолон 15-60 мг в сутки (особенно при гемоцитопении), производится отмена золота.

При серонегативном варианте РА переносимость препаратов золота почти всегда плохая.

Иммунодепрессанты-цитостатики

Медикаментозная иммунодепрессия является распространен­ным методом лечения РА.

Механизм действия иммунодепрессантов-цитостатиков:

   торможение гуморального и клеточного звеньев иммунитета, торможение аутоиммунных реакций, ингибирование продук­ции аутоантител и иммунных комплексов;

   стабилизация лизосомных мембран и ингибирование выхода протеолитических ферментов;

   непосредственное противовоспалительное действие.

Показания к назначению иммунодепрессантов-цитостатиков:

   РА с яркими системными проявлениями, васкулитами, псев­досептическим вариантом; в этом случае глюкокортикоиды дают малый эффект, D-пенициллин и соли золота противо­показаны и цитостатики являются препаратами выбора;

   тяжелые и быстро прогрессирующие варианты суставной формы РА при недостаточном эффекте НПВС или неперено­симости других базисных средств;

   плохая переносимость глюкокортикоидов, развитие выражен­ных побочных действий или кортикозависимости при лече­нии больных РА глюкокортикоидами.

Метотрексат (аметоптерин, метиламиноптерин) — основной и наиболее часто применяемый цитостатик для лечения РА.

Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты, необ­ратимо конкурентно блокирует фермент дигидрофолатредуктазу, вследствие чего не образуется достаточного количества фолиевой кислоты, являющейся универсальным внутриклеточным перенос чиком метальных групп. В результате этого происходит блок клю­чевой реакции синтеза ДНК на этапе метилирования уридина в тимидин. Метотрексат также обратимо конкурентно ингибирует тимидинсинтетазу. Препарат влияет на гуморальный и клеточный иммунитет, но более выражен первый эффект.

Метотрексат выпускается в таблетках по 2.5 мг (0.0025 г) и в ампулах по 5 мг. Метотрексат назначается внутрь по 2.5 мг 3 раза в неделю с интервалами 12 ч (т.е. в8чив20чв понедельник и в 8 ч во вторник, затем перерыв до 8 ч следующего понедельника и т.д.). При таком методе получен несомненный терапевтический эффект и почти полностью отсутствуют побочные явления, не проявляется канцерогенное действие. Однако у некоторых боль­ных и при такой методике возможно развитие следующих побоч­ных эффектов: язвенного стоматита, депигментации кожи, алопе-ции, мегалобластной анемии, фиброза печени, пневмопатии, ци-топении, головных болей, сонливости, кожных реакций (зуда, крапивницы).

Циклофосфомид (циююфосфан, эндоксан, цитоксан) — отно­сится к синтетическим хлорэтиламинам. Циклофосфамид является иммунодепрессантом, проявляющим супрессорную активность как в отношении пролиферирующих, так и "покоящихся" иммуноком-петентных клеток. Циклофосфан супрессирует все иммунокомпе-тентные клетки: Т-хелперы, Т-супрессоры, предшественники Т-эффекторных клеток, В-лимфоциты, цитотоксические Т-киллеры.

Циклофосфан назначается внутримышечно в суточной дозе 100-150 мг в течение 3-4 недель, а затем по 12.5-75 мг в день, а иногда даже в дозе 25 мг через день.

Побочные действия общие для всех цитостатиков.

Имуран (азатиоприн) — синтетическое имидазольное произ­водное 6-меркаптопурина. Введение имидазольного кольца в структуру 6-меркаптопурина привело к усилению специфически иммуносупрессорного действия препарата. Азатиоприн (имуран) обладает большим иммунодепрессантным и меньшим цитотокси-ческим действием. Мишенью для азатиоприна служат активно делящиеся клетки. При пероральном введении молекула азатио­прина разрушается в стенке кишечника и лимфоидной ткани с образованием 6-меркаптопурина, который метаболизируется в 6-тиоинозиновую кислоту. Последняя конкурирует с инозиновой кислотой за ферменты, участвующие в синтезе гуаниловой и аде-ниловой кислот — предшественников образования аденина и ти-мина. В результате нарушается синтез ДНК в иммунокомпетент-ных клетках.

Иммунодепрессивный эффект азатиоприна направлен на по­давление клеточного и гуморального иммунитета, хотя большее действие проявляется в отношении Т-лимфоцитов. Имуран подав­ляет активность Т-супрессоров, Т-хелперов, угнетает выработку Т-хелперами медиаторных веществ и далее опосредованно снижает пролиферацию В-лимфоцитов и продукцию антител, в том числе аутоантител. Азатиоприн подавляет также функцию цитотоксич-ных Т-лимфоцитов и нарушает процессы распознавания антигена лимфоцитами.

Имуран (азатиоприн) выпускается в таблетках по 0.05 г и на­значается в суточной дозе 150 мг (по 1 таблетке 3 раза в день внутрь) в течение 3-4 недель с последующим переходом на под­держивающие дозы 25-50-75 мг в сутки длительно. Побочные дей­ствия такие же, как у всех цитостатиков.

Лейкеран (хлорбутин) — значительно реже применяется при РА, выпускается в таблетках по 0.002 г, начальная суточная доза 6-8 мг в течение 3-4 недель, затем поддерживающие дозы 2 мг в сутки длительно. По данным Б. А. Алиханова (1993), целесообраз­но сочетать хлорбутин с Т-активином (хлорбутин — 10-15 мг в день в течение 3-4 недель, затем снижение дозы до 5 мг в день; Т-активин — 100 мг 1 раз в день в течение 3 дней, после снижения дозы хлорбутина — 100 мкг 1 раз в месяц), тем самым потенциру­ется действие хлорбутина, реже наблюдается цитопения.

Проспидин — по сравнению с другими цитостатиками считает­ся менее токсичным, вызывает меньше побочных явлений и дос­таточно эффективен при РА. Выпускается в ампулах, содержащих 0.1 г лиофилизированного проспидина для инъекций. 0.1 г препа­рата растворяется в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0.25% раствора новокаина и вводится внутривенно или внут­римышечно 8-12 дней подряд до улучшения состояния, затем че­рез день — 5-6 инъекций, в дальнейшем — 2 раза в неделю, курс лечения — 1.5-6 г.

Побочные эффекты при лечении РА метотрексатом, цикло-фосфамидом, хлорбутином, азатиоприном (табл. 4):

   гематоцитопенический эффект (анемия, лейкопения, тромбо-цитопения), возможно развитие выраженного гипопластиче-ского состояния;

   гепатотоксический эффект;

   подавление функции половых клеток;

   алопеция;

   дерматологические реакции (зуд, кожные сыпи);

   развитие инфекционных осложнений;

   у некоторых препаратов возможны хромосомные аберрации, тератогенный, канцерогенный эффекты.

Учитывая вышеизложенное, в ходе лечения необходимо кон­тролировать анализ крови, показатели функционального состоя­ния печени. При выраженной цитопении, тяжелом поражении пе­чени, присоединении тяжелых инфекционно-воспалительных пораже­ний, а также при беременности цитостатики противопоказаны

Лучшим из названных иммунодепрессантов, особенно для длительного лечения, считается метотрексат. Он высокоэффекти­вен, хорошо переносится, не обладает канцерогенным действием.

Следует помнить, что при одновременном применении ме-тотрексата и салицилатов происходит вытеснение салицилатами метотрексата из связи с альбуминами и одновременное угнетение его секреции в проксимальном отделе почечных канальцев, что ведет к критическому повышению концентрации фармакологиче­ски активной формы метотрексата в крови и проявлению его ток­сичности. Поэтому при комбинированной терапии метотрексатом с салицилатами, а, возможно, и с другими НПВС, может возник­нуть необходимость более тщательного контроля и снижения доз препаратов.

Лечение указанными иммунодепрессантами-цитостатиками продолжается длительно (6-12 месяцев и дольше).

Методика сочетанного применения пульс-терапии преднизо-лоном и высоких доз циклофосфамида при РА и других системных заболеваниях соединительной ткани: в 1-й день вводится внутри­венно капельно в течение 30-40 мин до 1000 мг циклофосфана в 300-400 мл изотонического раствора натрия хлорида в сочетании с внутривенным капельным введением 1000 мг метилпреднизолона, во 2-й и 3-й дни вводится только метилпреднизолон в той же дозе.

Показания для этого метода лечения следующие:

   ранняя стадия РА с наличием деструкции (предполагается, что этот метод может оборвать иммуновоспалительный про­цесс);

   РА с васкулитами и висцеропатиями;

*   выраженный, резистентный к терапии суставной синдром;

   высокие тигры ревматоидного фактора и циркулирующих иммунных комплексов.

 D-пеницилламин

D-пеницилламин (купренил, металлкаптаза) — синтетический препарат, который по структуре может рассматриваться как часть молекулы пенициллина и является .диметильным производным аминокислоты цистеина.

Механизм действия препарата:

   обладает иммунодепрессантным эффектом, ингибирует функ­цию В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов-хелперов, взаимодействие моноцитов и лимфоцитов за счет снижения экспрессии на поверхности макрофагов антигенов локуса DR системы HLA;

   подавляет синтез коллагена в организме и нормализует соот­ношение между его растворимыми и нерастворимыми фрак­циями, тем самым тормозит развитие склерозирующего про­цесса в тканях;

   снижает уровень патологических макроглобулинов, в том числе ревматоидного фактора, разрушая его, активирует дис­социацию иммунных комплексов.

Показания к назначению D-пеницилламина:

   активный достоверный ревматоидный артрит;

   РА с высокими титрами ревматоидного фактора, ревматоид-ными узелками, ревматоидным поражением легких;

   РА с показаниями для лечения препаратами золота, но с не­переносимостью этих препаратов.

Наряду с препаратами золота D-пеницилламин является од­ним из наиболее перспективных базисных средств при лечении РА. Эти средства позволяют достичь ремиссии у 80% больных.

Препарат выпускается в капсулах по 0.15 и 0.3 г и в таблетках по 0.25 г.

D-пеницилламин принимается после еды. Начальная суточ­ная доза препарата составляет 250-300 мг. Эффект наступает через 8-12 недель (2-3 месяца), при отсутствии или незначительности эффекта дозу увеличивают до 450 мг в день, в дальнейшем, если необходимо, через 2-3 месяца дозу увеличивают до 600 мг в сутки. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно, так как это не приводит к усилению эффекта, а лишь способствует проявлению токсического действия. При отсутствии эффекта через 4-6 месяцев препарат отменяют. При стойком эффекте можно попытаться по­степенно снизить дозу до поддерживающей — 100-250 мг в сутки,

которую принимают в течение длительного времени (месяцы, го­ды).

У некоторых больных возможен "эффект малых доз" — т.е. препарат может оказаться эффективным в суточной дозе 50-150 мг. Существует тенденция лечить РА малыми дозами D-пеницилл­амина.

У некоторых больных РА может развиться "вторичная неэф­фективность" — т.е. вначале проявляется терапевтический эффект, а в дальнейшем наступает стойкое обострение РА, несмотря на прием препарата.

Побочные действия D-пеницилламина проявляются нередко (у 25% больных):

   зудящие кожные сыпи;

   диспептические расстройства;

   гемоцитопении;

   холестатический гепатит;

   поражение почек с выраженной протеинурией и нефротиче-ским синдромом;

   дефицит витамина Be (во избежание выведения из организма витамина целесообразно принимать его на фоне лечения D-пеницилламином);

   редко миастения, легочный фиброз.

D-пеницилламин противопоказан при РА с выраженными системными проявлениями, особенно при поражении почек, лей­копении, тромбоцитопении, анемии, беременности.

D-пеницилламин плохо переносится при серонегативном РА.



 

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования