Актуальная Медицина - Серповидно-клеточная анемия

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия (серповидно-клеточная гемоглоби­нопатия-S) — наследственная гемолитическая анемия, характеризую­щаяся образованием аномального гемоглобина S и способностью эрит­роцитов принимать серповидную форму.

Заболевание распространено среди народов Америки, Африки, Индии, Средиземноморья, Средней Азии, Греции, Сицилии, Ара­вийского полуострова.

кле­точной анемии заключается в точечной мутации аутосомного гена β-полипептидной цепи, вследствие чего происходит замена валина на глутаминовую кислоту в 6 положении β-полипептидной цепи. В ре­зультате появляется аномальный гемоглобин-S с измененными фи­зико-химическими свойствами Sci^1'"'^11·"1. Дезоксигенизированный (уже отдавший кислород) гемоглобин S имеет значительно снижен­ную растворимость, способен к полимеризации и отложению в виде нитей; далее эти нити агрегируют и превращаются в продолговатые кристаллы. Указанные изменения приводят к нарушению функцио­нального состояния мембраны эритроцитов, их деформации (они приобретают серповидную форму) и гемолизу. Эритроциты при сер­повидно-клеточной анемии становятся хрупкими, продолжительность их жизни укорачивается, они легко гемолизируются. Кроме того, как указывает Ю. Н. Токарев (1983) «эритроциты переплетаются между собой» и создают механические препятствия для кровотока в системе микроциркуляции, могут возникать тромбозы сосудов внутренних органов с развитием инфарктов.

Клиническая картина

Клинические проявления заболевания зависят от того, является ли пациент гетерозиготным или гомозиготным носителем гена S-re-моглобина.

Гетерозиготная форма серповидно-клеточной гемоглобинопатии. Удетей-гетерозигот, т. е. унаследовавших признак «серповидное -ти» только от одного из родителей, заболевание протекает благопри­ятно, доброкачественно. Такие лица считаются носителями признака серповидно-клеточной анемии. У них в эритроцитах содержится одно­временно НЬА (НЬА^ и HbS, причем доля HbS может колебаться от 30 до 50%. Такое соотношение фракций нормального и патологичес­кого гемоглобина в физиологических условиях не приводит к появле­нию серповидных эритроцитов и нарушениям кровотока в сосудах. Очень редко у некоторых больных могут наблюдаться непродолжи­тельные эпизоды гематурии, связанные с тромбозом сосудов почек. Носительство гена серповидно-клеточной анемии не уменьшает про­должительность жизни. Во избежание развития выраженных клини­ческих проявлений, носителям признака серповидно-клеточной ане­мии следует избегать состояний, при которых может развиваться гипоксия (пневмония, подводное плавание и др.). Гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии. Гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии развивается при наследовании признака этого заболевания от обоих родителей. Клини­ческая картина гомозиготной формы серповидно-клеточной анемии четко выражена и обусловлена наличием двух основных синдромов — гемо-литической нормохромной анемии и тромбозов различных сосудов.

Серповидно-клеточная анемия начинает отчетливо проявляться и оСьчно диагностируется через 6-8 мес. после рождения ребенка. Именно

в этот период HbF начинает замещаться на HbS. Rose и Berliner выде­ляют острые и хронические проявления серповидно-клеточной ане­мии.

Острая симптоматика серповидно-клеточной анемии может зна­меновать начало заболевания или свидетельствовать о выраженном его обострении. При выраженных острых проявлениях может наступить летальный исход. В основе острой симптоматики серповидно-клеточ­ной анемии лежит окклюзия кровеносных сосудов, обусловленная взаимодействием серповидных эритроциов с тромбоцитами, эндоте-лиальными клетками, белками свертывающей системы крови и формированием под влиянием этих процессов микротромбов, тяже­лой тканевой гипоксии, инфарктов.

Основные острые проявления серповидно-клеточной анемии сле­дующие:

• желтуха (цвет кожи лимонно-желтый);

• рецидивирующие приступы интенсивных болей в области спины, живота (преимущественно в области печени и желчного пузыря), длинных трубчатых костей (оссалгии в области костей бедра, голе­ни, реже — плеча и предплечья, обусловленные ишемией кост­ной ткани и даже ее некрозом); нередко наблюдаются боли в сус­тавах, припухлость стоп, кистей, голеней — серповидно-клеточ­ный дактилит;

• острый грудной синдром (боли в грудной клетке, одышка, иногда кровохаркание, физикальная симптоматика очаговой или сливной пневмонии, иногда шум трения плевры); эта симп­томатика обусловлена тромбозом ветвей легочной артерии и ее необходимо дифференцировать с клинической картиной тяже­лой пневмонии;

• острый неврологический синдром (клиническая картина инсуль­та, нередко судороги, транзиторные ишемические атаки);

• внезапное резкое снижение остроты зрения в связи с нарушени­ем кровотока в сосудах сетчатки (кровоизлияния, тромбозы, от­слойка сетчатки);

• изменения со стороны мочеполовой системы (приапизм, макроге-матурия, некроз сосочков почек, сопровождающийся резкими болями в поясничной области, лихорадкой, гематурией и ослож­няющийся острой почечной недостаточностью; тромбоз сосудов почек, проявляющийся интенсивными болями в поясничной об­ласти, артериальной гипертензией, макрогематурией);

• быстрое увеличение селезенки за счет так называемого секвестра-ционного криза. Он наблюдается главным образом у детей раннего возраста и обусловлен острым накоплением большого объема кро­ви в селезенке и в меньшей мере в печени. Клинически секвестра-ционный криз проявляется резким увеличением селезенки, ин­тенсивными болями в левом подреберье, значительным падением артериального давления, появлением холодного пота, похолода­нием кистей и стоп, тахикардией. У детей старше 5 лет селезенка

редко оказывается увеличенной, она прогрессивно уменьшается в связи с развитием в ней фиброза. Если спленомегалия сохраняет­ся, опасность развития секвестрационных кризов велика у детей более старшего возраста;

• резкиое уменьшение содержания гемоглобина, эритроцитов, ре-тикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов при развитии апласти-ческого криза. При анализе миелограммы можно констатировать состояние преходящей депрессии гемопоэза, что обусловлено ко­стномозговым разрушением эритрокариоцитов и других формен­ных элементов. Существует точка зрения, что наиболее часто это связано с влиянием на костный мозг парвовируса В19 (этот вирус является тропным к предшественникам эритроцитов), пневмокок­ков, сальмонелл, вируса Эпштейна-Барра;

• лихорадка, падение уровня гемоглобина и количества эритроци­тов, лейкоцитоз, появление черной мочи — при развитии гемо-литического криза;

• сильные боли в околопупочной области, иногда кровавый стул

при развитии абдоминального болевого синдрома, обусловленно­го тромбозом мезентериальных сосудов.

Хронические проявления серповидно-клеточной анемии. Клини­ческая симптоматика персистирующего хронического течения сер­повидно-клеточной анемии обусловлена наличием хронического гемолиза и повторяющимися время от времени эпизодами нару­шения кровообращения различных органов в связи с окклюзией соответствующих сосудов. Больные жалуются на общую слабость, желтушность кожи, одышку (в связи с рецидивирующими тромбо­зами ветвей легочной артерии и легочными инфарктами), боли в поясничной области, в костях, правом подреберье (в связи с раз­витием желчно-каменной болезни).

При осмотре обращает на себя внимание бледность с желтушным оттенком кожи разной степени выраженности. Больные высокого рос­та с признаками евнухоидизма (непропорционально длинные руки, широкий таз), худые, мышцы развиты плохо, позвоночник нередко искривлен, часто обнаруживается высокий башенный череп, опреде­ляется гипогонадизм.

В периоде обострения заболевания беспокоят боли в костях и суставах, отмечается припухлость в области суставов и ограниче­ние движений. Значительное усиление костно-суставных проявле­ний наблюдается у больных в дождливую погоду, при повышен­ной влажности воздуха.

Характерным признаком заболевания являются хронические тро­фические язвы конечностей. Обычно они располагаются в области внут­ренней поверхности нижней трети голени и обусловлены венозными и капиллярными тромбозами.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются та­хикардия, кардиомегдалия, клинические признаки правожелудоч-ковой недостаточности (увеличенная болезненная печень, отеки

нижних конечностей), что объясняется распространенными и ре­цидивирующими тромбозами мелких ветвей легочной артерии, ве­дущими к развитию легочной гипертензии. Нередко правожелудоч-ковая недостаточность выражена значительно, появляется выраженный систолический шум в области мечевидного отростка, что указывает на развитие относительной трикуспидальной недо­статочности. Реже развивается относительная недостаточность мит-рального клапана вследствие резкого расширения митрального коль­ца в связи с дилатацией левого желудочка. Достаточно часто у больных регистрируются различные нарушения сердечного ритма.

В ряде случаев возможно появление ишемии миокарда в связи с развитием тромбоза в мелких ветвях коронарных артерий. Клиническая картина ишемии миокарда в этой ситуации проявляется типичными приступами стенокардии напряжения.

Поражение системы органов дыхания характеризуется рецидиви­рующими пневмониями, постепенным формированием очагового или диффузного пневмосклероза, что обусловлено частыми тромбозами ветвей легочной артерии с последующим развитием инфарктов лег­ких и инфарктных пневмоний.

Увеличение печени выявляется у 30-40% больных, в периоды обо­стрения заболевания (гемолитические кризы) гепатомегалия значи­тельно более выражена. В связи с множественными стазами и тромбо­зами во внутрипеченочных сосудах, последующей ишемией и даже некрозами паренхимы формируется цирроз печени.

Селезенка увеличена и хорошо пальпируется на ранних стадиях заболевания, однако, как указывалось выше, в дальнейшем селезенка подвергается выраженному фиброзу вследствие частых инфарктов и перестает пальпироваться.

Характерным проявлением серповидно-клеточной анемии являет­ся формирование камней в желчевыводящих путях с развитием кли­ники желчнокаменной болезни.

Нередко развиваются язвы желудка или кишечника в связи с тромбозами сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Как указывают И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев (1970), эти язвы не сопровождаются повышением кислотообразующей фун­кции желудка и для них не характерна связь возникновения боли с приемом пищи.

Многие больные жалуются на боли в поясничной области по­стоянного или приступообразного характера, сопровождающиеся повышением температуры тела, гематурией. Эта симптоматика обус­ловлена развитием неоднократно рецидивирующих инфарктов по­чек или пиелонефрита.

Поражение нервной системы у больных серповидно-клеточной анемией обусловлено стазами форменных элементов и тромбозами в сосудах головного мозга. Чаще всего нарушения кровообращения локализуются в бассейне средней мозговой артерии. Клинические проявления определяются локализацией нарушения церебрального

кровотока. Кроме того, наблюдаются признаки хронической энце-фалопатии — головная боль, снижение памяти и интеллекта, по­является симптоматика поражения черепно-мозговых нервов и моз­говых оболочек, развиваются парезы, параличи, судороги, полинейропатия и периферические невриты, нарушения речи.

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови. Вне гемолитического криза определяется уме­ренная нормохромная анемия (уровень гемоглобина колеблется в пре­делах от 60 до 90 г/л).

Чрезвычайно характерной особенностью серповидно-клеточной анемии является обнаружение в периферической крови серповидных эритроцитов (дрепаноцитов), а также менискоцитов, обычно также присутствуют нормобласты.

Серповидные эритроциты представляют собой своеобразные эрит­роциты вытянутой формы, очень похожие на серп или листья расте­ния остролист

Общий анализ мочи — во время гемолитического криза обнаружи­ваются гемоглобинурия, гемосидеринурия, протеинурия, иногда цилиндрурия, характерна уробилинурия.

Биохимический анализ крови — характерна гипербилирубинемия вследствие высокого уровня неконъюгированного билирубина, воз­можно увеличение активности аминотрансфераз, повышение уровня у-глобулинов, отмечается увеличение содержания железа. Для оконча­тельного вывода о наличии серповидно-клеточной анемии проводит­ся электрофорез гемоглобина. В эритроцитах больных с гомозиготной формой серповидно-клеточной анемии в возрасте одного года и более содержится около 90% HbS, около 10% HbF и нормальное количе­ство НЬА,, отсутствует НЬА. При гетерозиготной форме заболевания обнаруживается HbS и НЬА.

Миелограмма — в стернальном пункгате обнаруживается выражен­ная гиперплазия красного кроветворного ростка, особенно выражен­ная во время гемолитического криза. При развитии апластического криза возможно сокращение эритроидного кроветворного ростка.

Рентгенография костей — обнаруживаются расширение костно­мозгового слоя, истончение кортикального слоя костей, остеопо-роз, в случае присоединения инфекционного поражения костей — остеомиелит, характерно также развитие асептических некрозов го­ловок бедренной или плечевой костей. Поражение позвонков у детей (остеопороз, сдавление тел позвонков) приводит к нарушению нор­мального роста костной ткани и искривлению позвоночника (ки-фосколиоз, лордоз).

Диагноз

Диагностические критерии серповидно-клеточной анемии:

1. Наследственный характер гемолитической анемии и принадлеж­ность больных к определенной этнической группе (жители Афри­ки, Средиземноморья, Греции, Средней Азии).

2. Наличие нормохромной анемии с ретикулоцитозом, нормоблас-тозом, замедлением СОЭ.

3. Обнаружение в периферической крови серповидных эритроцитов (дрепаноцитов). Для выявления серповидных эритроцитов приме­няются проба с метабисульфитом натрия и исследование крови после наложения жгута на палец.

4. Желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией*.

5. Клинические проявления рецидивирующих поражений легких, почек, миокарда, нервной системы, язв желудка*.

6. Развитие гемолитических, апластических, тромботических, сек-вестрационных, абдоминальных кризов*.

7. Повышение осмотической стойкости эритроцитов.

8. Выявление HbS с помощью электрофореза гемоглобина.

Дифференциальная диагностика серповидно-клеточной анемии при выраженной клинической симптоматике может оказаться сложной. Болевые абдоминальные кризы требуют дифференциальной диагно­стики с острыми заболеваниями органов брюшной полости («ост­рым животом»), в первую очередь с прободной язвой желудка, ост­рым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом;

острый грудной синдром необходимо дифференцировать с бактери­альной пневмонией, спонтанным пневмотораксом, фибринозным и экссудативным плевритом. Симптоматика этих заболеваний представ­лена в соответствующих главах руководства. Разнообразные клини­ческие проявления поражения различных внутренних органов и не­рвной системы требуют проводить дифференциальную диагностику серповидно-клеточной анемии с системными заболеваниями соеди­нительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный арт­рит и др.), системными васкулитами, гемобластозами. При пораже­нии костей приходится исключать остеомиелит, туберкулезное поражение. Серповидно-клеточную анемию необходимо также диф­ференцировать с другими формами гемолитической анемии. При проведении дифференциального диагноза прежде всего следует при­нимать во внимание два кардинальных признака серповидно-кле­точной анемии — серповидную форму эритроцитов и выявление HbS при электрофорезе гемоглобина.

Течение

Гомозиготные формы серповидно-клеточной анемии протекают тяжело, и смерть обычно наступает в раннем детском возрасте. Однако некоторые больные доживают до зрелого возраста.

Сочетание серповидно-клеточной анемии и ζι-талассемии

 

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования