Актуальная Медицина - Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Cиндром Мошковица

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (Cиндром Мошковица) — редкое заболевание, характеризующееся микроангиопа-тической гемолитической анемией, диссеминированным тромбозом в системе микроциркуляции, тромбоцитопенической пурпурой и кли­ническими признаками поражения почек и других органов. Заболе­вание впервые описала в 1925 г. американский врач Мошковиц (Moschcowitz), оно чаще встречается у женщин в возрасте 20-40 лет.

Этиология заболевания неизвестна. Иногда развитию синдрома Мошковиц предшествуют инфекции, вакцинации, прием лекарствен­ных препаратов. Описаны случаи развития синдрома Мошковиц на фоне аутоиммунных заболеваний и системных васкулитов. Большую роль в развитии синдрома Мошковиц отводят генетическим факторам.

С учетом возможной роли этиологических факторов предлагают различать идиопатическую, наследственную, инфекционную и ток­сическую формы заболевания.

Патогенез синдрома Мошковиц сложен. В развитии заболевания принимают участие следующие факторы:

• повреждение эндотелиальных клеток;

• нарушение баланса между простагландинами: тромбоксаном Ад и простациклином;

• наличие в плазме больных фактора агрегации тромбоцитов;

• гиперпродукция мультимеров фактора Виллебранда.

Повреждение эндотелиальных клеток.

Повреждению эндотелиоцитов придается большое значение в раз­витии синдрома Мошковиц. Наряду с этим обнаруживается субэндо-телиальное отложение гиалиноподобных белков. Эти факторы затруд­няют кровоток и способствуют фрагментации эритроцитов, а также развитию тромбозов.

Нарушение баланса между простациклином и тромбоксаном.

В эндотелии сосудов из арахидоновой кислоты синтезируется про-стациклин, ингибирующий агрегацию тромбоцитов и вызывающий вазодилатацию. В тромбоцитах из арахидоновой кислоты синтезирует­ся простагландин тромбоксан, обладающий эффектом, противопо­ложным эффекту простациклина — он активирует агрегацию тромбо­цитов и вызывает спазм сосудов. В норме существует оптимальное соотношение этих простагландинов. При тромботической тромбоци­топенической пурпуре Мошковиц этот баланс нарушается в сторону выраженного преобладания тромбоксана, что приводит к повышению агрегации тромбоцитов и спазмированию сосудов.

Не исключается также наследственный дефект синтеза эндотелием простациклина.

Наличие в плазме крови больных фактора активации тромбоцитов. При синдроме Мошковиц обнаружено высокое содержание в плазме крови больных фактора, повышающего агрегацию тромбоцитов (ФАТ). О существовании ФАТ в плазме крови больных говорит тот факт, что добавление плазмы больных к отмытым донорским тромбоцитам вы­зывает их агрегацию. Молекулярная масса ФАТ около 1 000 000 даль-тон, плазмаферез способствует удалению ФАТ из крови больных и улучшению их состояния.

Гиперпродукция больших мультимеров фактора Виллебранда. Фак­тор Виллебранда (vWF) является субъединицей антигемофильного фактора VIII, он участвует во взаимодействии между тромбоцитами и стенкой сосуда. Синтез vWF осуществляется эндотелиальными клет­ками и мегакариоцитами. vWF является высокомолекулярным белком.

состоящим из олигомеров с молекулярной массой 500-1200 килодальтон. vWF присутствует в эндотелиоцитах, тромбоцитах и плазме и обеспе­чивает сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, взаимодействуя с рецеп­торами GPIb и GPIIb/Ша на тромбоцитарной мембране.

При тромботической тромбоцитопенической пурпуре Мошковиц выявлена гиперпродукция больших мультимеров фактора Виллебран­да, что повышает адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке и чув­ствительность тромбоцитов к фактору агрегации тромбоцитов (рис. 22).

В норме большие мультимеры vWF синтезируются эндотелиальны­ми клетками и превращаются в плазме в мультимеры нормальных раз­меров. Эта трансформация происходит, вероятно, под влиянием недо­статочно изученной полимеразной системы или посредством протеолитической деградации внутримолекулярных дисульфидов мо­лекулы vWF. Возможно, патологические процессы, возникающие при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, являются результа­том действия ингибитора деполимеразной системы (ТТР-фаетор — фактор развития тромбоцитопенической пурпуры). В итоге происходит накоп­ление ненормально больших мультимеров vWF, которые стимулируют агрегацию тромбоцитов и их скопление на поверхности эндотелия.

Существует также предположение, что тромботическая тромбо-цитопеническая пурпура является болезнью иммунных комплексов. Обнаружены антитромбоцитарные антитела IgG и компоненты ком­племента в участках артериол, где происходит скопление тромбоци­тов. У отдельных больных в плазме крови выявляются антитромбо­цитарные антитела. Однако следует заметить, что вышеизложенные иммунологические сдвиги наблюдаются лишь у отдельных больных.

ТТР-фактор — фактор развития троботической тромбоцитопеничес­кой пурпуры. Предполагается, что нарушение деполимеризации больших мультимеров vWF приводит к накоплению больших мультимеров и внут-рисосудистому тромбозу.

Вследствие выраженного микротромбообразования развивается тром-боцитопения потребления.

Морфологические проявления заболевания характеризуются карти­ной распространенного микротромбоза. Тромбы состоят преимуществен­но из тромбоцитарных агрегатов, а появление нитей фибрина мало характерно в отличие от гемолитико-уремического синдрома и может обнаруживаться лишь на поздних стадиях болезни. Выявляются при­знаки повреждения эндотелия, тромбоцитарные микротромбы, отложение гиалиноподобных белков в субэндотелиальном слое сосу­дов различных органов и тканей, в том числе и почек.

Клиническая картина

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура чаще развивается у женщин (соотношение женщин и мужчин 3:2), преимущественно в возрасте 30-40 лет. Заболевание чаще всего развивается быстро, порой внезапно. Однако в ряде случаев наблюдаются продромальные симп­томы, похожие на проявление вирусной инфекции. В типичных слу­чаях заболевание начинается с появления высокой температуры тела, головной боли, петехиальной геморрагической сыпи на коже (иногда обширных экхимозов). Возможны значительные кровотечения (желу-дочно-кишечные, носовые, маточные и др.). Достаточно часто наблю­даются тошнота, рвота, сильные боли в животе, артралгии. Характер­но появление желтухи. При исследовании внутренних органов определяются гепатоспленомегалия (в 30-40% случаев, иногда только гепатомегалия), артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма; возможно развитие инфаркта миокарда. Характерно нарушение функции почек, что проявляется снижением диуреза (в 15-30% слу­чаев наступает олигоанурия и развивается тяжелая острая почечная недостаточность).

Неврологическая симптоматика наблюдается у 90% больных в виде судорог, гемипарезов, афазии, ограничения полей зрения, спутан­ности сознания; может развиваться коматозное состояние.

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови — характерна нормоцитарная анемия с фраг-ментированными эритроцитами (шизоцитами) и ретикулоцитозом, нередко обнаруживаются нормобласты, может быть умеренно выра­женный лейкоцитоз, преимущественно за счет увеличения количе­ства нейтрофильных лейкоцитов. Наблюдается тромбоцитопения, ко­личество тромбоцитов может падать до 8-44 х lO'/n.

Общий анализ мочи — обнаруживаются эритроциты (микрогемату-рия), цилиндры (гиалиновые, зернистые, лейкоцитарные), характер­ны протеинурия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

Биохимический анализ крови — характерны неконъюгированная ги-пербилирубинемия, повышение уровня лактатдегидрогеназы, креа-тинина, мочевины, свободного гемоглобина, низкое содержание гап-тоглобина.

Миелограмма (анализ стернального пунктата) — выявляется гипер­плазия красного кроветворного ростка и повышенное количество ме-гакариоцитов.

Коагулограмма — обычно используемые стандартные тесты не вы­являют существенных изменений свертывающей активности крови, однако нередко выявляется удлинение протромбинового времени. Определение фактора Виллебранда и VIII фактора обычно применяе­мыми методами выявляет нормальное их содержание или небольшое увеличение; с помощью метода иммуноэлектрофореза в большом ко­личестве выявляются патологически большие мультимеры фактора Видлебранда; иногда также определяются продукты деградации фиб­рина, но в небольшом количестве.

Анализ спинномозговой жидкости — обнаруживается повышенное содержание белка и ксантохромия ликвора (вследствие большого ко­личества эритроцитов).

Электроэнцефалография — существенных изменений не выявляется.

Компьютерная томография головного мозга выявляет множествен­ные диссеминированные очаги просветлений.

Гистологическое исследование биоптатов кожи, мышц, десен, по­чек — обнаруживается картина распространенного микротромбоза мел­ких сосудов, тромбы состоят из тромбоцитарных агрегатов.

Продолжительность тромботической тромбоцитопенической пур­пуры составляет от нескольких дней до нескольких недель и даже ме­сяцев. Характерно прогрессирующее течение и без адекватной терапии может наступить летальный исход вследствие тяжелых нарушений функции головного мозга и почек.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика тромботической тромбоцитопенической пурпуры осуществляется на основании характер­ной клинической пентоды Amorosi, включающей следующие признаки:

• гемолитическая анемия с ретикулоцитозом и фрагментацией эрит­роцитов;

• тромбоцитопения;

• неврологические нарушения;

• почечная дисфункция;

• лихорадка.

Дополнительно следует учитывать данные лабораторных и ин­струментальных исследований, изложенные выше. Характерно от­сутствие выраженных изменений коагулограммы, она практичес­ки не изменена, количество фибриногена и продуктов деградации фибрина остаются в пределах нормы или иногда незначительно повышены. В затруднительных для диагностики ситуациях необхо­димо прибегать к биопсии кожно-мышечного лоскута, десны — иногда обнаруживаются характерные вышеописанные морфологи­ческие изменения.

Тромботаческая тромбоцитопеническая пурпура чрезвычайно сходна по клинико-лабораторным проявлениям с гемолитико-уремическим синдромом. Для обоих заболеваний характерны гемолитическая анемия.

с ретикулоцитозом и фрагментированными эритроцитами, тромбо-цитопения, нарушение функции почек. Различия между этими забо­леваниями представлены в табл. 41.

В связи с выраженной тромбоцитопенией часто возникает необхо­димость дифференцировать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру Мошковиц с идиопатической тромбоцитопенией (болезнь Верльгофа), аутоиммунной гемолитической анемией с тромбоцито­пенией (синдромом Фишера-Эванса) и пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Симптоматика этих заболеваний описана в соответствующих разделах. Важнейший дифференциально-диагности­ческой особенностью этих заболеваний является отсутствие фрагмен­тации эритроцитов в периферической крови.

 

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования