Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

В12-дефицитная анемия

Этиология

Основные причины развития В12-дефицитной анемии:

I. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора» — гастро-мукопротеина.

1. Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину.

2. Тотальная гастрэктомия (реже — субтотальная резекция же­лудка).

3. Врожденное нарушение секреции гастромукопротеина.

4. Рак желудка.

5. Полипоз желудка.

6. Токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую обо­лочку желудка.

II. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике:

1. Резекция участка подвздошной кишки (более 60 см).

2. Синдром мальабсорбции различного генеза (ферментные эн-теропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амиоидоз кишечника).

3. Рак тонкого кишечника, лимфома тонкой кишки.

4. Хронический панкреатит с нарушением секреции трипсина.

5. Врожденное отсутствие рецепторов к комплексу «витамин В12+гастромукопротеин» в подвздошной кишке (болезнь Им-мерслунд-Грэсбека).

6. Нарушение всасывания витамина В12, вызванное лекарствен­ными средствами (колхицин, неомицин, бигуаниды, циме-тидин, ПАСК и др.).

III.Конкурентное расходование витамина В12

1. Инвазия широким лентецом.

2. Инвазия власоглавом, паразитирующим в нижних отделах под­вздошной кишки и в слепой кишке.

3. Множественные дивертикулы тонкого кишечника с диверти-кулитом.

4. Операции на тонкой кишке с образованием «слепых петель».

IV. Повышенный расход витамина В12:

1. Многоплодная беременность.

2. Хроническая гемолитическая анемия,

3. Множественная миелома и другие новообразования.

4. Миелопролиферативные заболевания.

5. Тиреотоксикоз.

V. Нарушение поступления витамина В12 с пищей. Строгое вегета­рианство.

VI. Снижение запасов витамина B12. Выраженный цирроз печени. УЛ. Нарушение транспорта витамина В12. Отсутствие транскобаламина II или появление антител к нему.

Нарушение секреции гастромукопротеина париетальными клетками слизистой оболочки желудка

Наиболее частой причиной снижения секреции гастромукопроте­ина слизистой оболочкой желудка является атрофический гастрит. Это заболевание аутоиммунной природы (аутоиммунный гастрит А) со­провождается ахилией, отсутствием пепсина в желудочном соке и продукцией антител к париетальным клеткам, вырабатывающим гас-тромукопротеин. В12-дефицитная анемия, обусловленная аутоиммун\ными механизмами, обозначается многими гематологами как анемия Аддисона-Бирмера. Часто она сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями — аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, диффуз­ным токсическим зобом. В происхождении аутоиммунной формы В„-дефицитной анемии играет роль генетическая предрасположенность, маркером которой является наличие антигенов HLA-DW2, DR2, при этом часто имеется дефицит супрессорной функции Т-лимфоцитов.

Частой причиной развития В12-дефицитной анемии является то­тальная гастрэктомия или субтотальная резекция желудка, при этом, естественно, выпадает секреция гастромукопротеина. В связи с боль­шим запасом витамина В12 в печени, В12-дефицитная анемия после гастрэктомии развивается лишь через 4-5 лет.

Нарушение секреции гастромукопротеина может развиваться при повреждении слизистой оболочки желудка вследствие длительного употребления алкоголя, особенно неразведенного спирта.

Возможно также наследственно обусловленное врожденное нару­шение секреции гастромукопротеина. Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно. При наследственном дефиците гастромукопротеина секре­ция пепсина и соляной кислоты нормальная, в отличие от классической формы В12-дефицитной анемии (болезни Адиссона-Бирмера) атрофии

слизистой оболочки желудка нет, антитела к париетальным клеткам желудка и гастромукопротеину не выявляются.

Важной и распространенной причиной В у-дефицитной анемии является рак желудка, сопровождающийся атрофией слизистой обо­лочки желудка и прекращением продукции гастромукопротеина.

Распространенный полипоз желудка также может сопровождаться нарушением продукции гастромукопротеина и развитием В^-дефи-цитной анемии.

Нарушение всасывания витамина В12 β тонком кишечнике

Наиболее часто нарушение всасывания витамина Вц в тонкой кишке обусловлено выраженным синдромом мальабсорбции, связанным с фер-ментопатиями, целиакией, тропическим спру, хроническим энтеритом, болезнью Крона. К нарушению всасывания витамина В ц приводят также резекция тонкого кишечника, амилоидоз, лимфома, рак тонкой киш­ки. В ряде случаев всасывание витамина Вц связано с нарушением про­дукции трипсина поджелудочной железой при хроническом панкреати­те, что нарушает отщепление белка «R» в 12-перстной кишке и, таким образом, формирование комплекса «витамин Вц + гастромукопротеин».

Иногда нарушение всасывания витамина Вц обусловлено приме­нением некоторых лекарственных средств — колхицина, неомицина, циметидина, ПАСК, бигуанидов, но это редкая причина, имеющая небольшое практическое значение.

Всасывание витамина Вц нарушается при редком наследственном заболевании — болезни Иммерслунд-Гресбека, при котором отсутству­ют рецепторы к комплексу «витамин В,12 + гастромукопротеин» в под­вздошной кишке.

Конкурентное расходование витамина В^

Конкурентное расходование витамина В12 наблюдается при инва­зии широким лентецом, который, обитая в тонком кишечнике, по­глощает поступающий сюда витамин В12; при синдроме «слепой пет­ли» (вследствие наложения анастомозов остаются «слепые» участки кишечника, в которых застаивается содержимое и размножается мик­рофлора, поглощающая витамин В 12); при множественных диверти­кулах тонкой кишки (в этом случае имеется та же ситуация, что и при синдроме «слепой петли»).

Нарушение поступления витамина В12 с пищей

Нарушение поступления витамина В,12 с пищей наблюдается ред­ко у лиц, которые являются строгими, убежденными вегетарианцами и не употребляют пищу животного происхождения (мясо, рыбу, пе­чень, почки и др.), а также молочные продукты и яйца.

Снижение запасов витамина В12

Снижение запасов витамина Вц может наблюдаться при циррозе печени, редко при хроническом гепатите.

Нарушение транспорта витамина В 12

Нарушение транспорта витамина В12 наблюдается при дефиците транскобаламина-П. Это очень редкое заболевание. К 1985 г. было описа­но всего 5 детей с этим дефектом (Leitein и соавт-, 1985), в последую­щие годы выявили еще несколько таких больных (Arrabal и соавт., 1988).

Haurani (1979) и Selegman (1980) сообщили о больных с функци­ональным дефицитом транскобаламина, обусловленным аномалией в его молекуле (дисфункциональная форма).

Патогенез

При дефиците витамина В12 развиваются следующие нарушения.

Недостаток кофермента витамина В12 метилкобаламина приводит к нарушению синтеза тимидина, включаемого в ДНК, вследствие этого нарушается синтез ДНК и процессы митоза в клетках организма. Наиболее значительно страдают быстрорастущие ткани — клетки кос­тного мозга, эпителий желудочно-кишечного тракта. Клетки костного мозга утрачивают способность к нормальному созреванию. Особенно выражены нарушения со стороны красного кроветворного ростка. Появляется большое количество мегалобластов — мегалобластный эрит-ропоэз характеризуется задержкой созревания ядер эритрокариоцитов по сравнению со степенью гемоглобинизации цитоплазмы, сокраще­нием продолжительности жизни красных кроветворных клеток, по­вышенным распадом мегалобластов в костном мозге.

Таким образом, эритропоэз при Вц-дефицитной анемии стано­вится неэффективным, что, по мнению Н. А. Алексеева (1998), под­тверждается несоответствием между повышенным количеством эрит­рокариоцитов в костном мозге и резким снижением содержания ретикулоцитов в периферической крови, увеличением сывороточного железа и уменьшением включения радиоактивного железа в эритро-кариоциты.

Одновременно отмечаются нарушение и неэффективность грануло-цитопоэза и тромбоцитопоэза. Появляются гигантские формы тромбо­цитов, гранулоцитов, кроме того, увеличивается фагоцитоз нейтро-филов костномозговыми макрофагами. Gogos и соавт. (1986) указывают на возможность появления аутоантител к нейтрофилам, что также спо­собствует развитию нейтропении у больных В12-дефицитной анемией.

Таким образом, дефицит витамина В12 и, соответственно, кофер-мента метилкобаламина приводит к неэффективности гемопоэза с раз­витием мегалобластной анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Кро­ме того, дефицит метилкобаламина приводит к нарушению созревания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, обусловливает развитие атрофии слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника.

Недостаток кофермента витамина В 12 дезоксиаденозилкобаламина приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмало-новой и пропионовой кислот. В отсутствие витамина В,д метилма-лоновая кислота не превращается в янтарную кислоту. В результате

указанных нарушений развивается повреждение задних и боковых столбов спинного мозга, а также снижается синтез миелина в не­рвных волокнах.

Клиническая картина

Поражение пищеварительной системы

У подавляющего большинства больных симптомы поражения си­стемы органов пищеварения (прежде всего субъективные) могут быть наиболее ранними признаками заболевания. Больные жалуются на снижение, иногда даже отсутствие аппетита, ощущение тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пи­щей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иног­да в области прямой кишки. Указанные жалобы больных обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита и атрофическими изме­нениями слизистой оболочки кишечника. Отсутствие аппетита неко­торые гематологи объясняют гипоксией мозга и угнетением центра аппетита в гипоталамической зоне.

При осмотре полости рта обращают на себя внимание воспали-тельно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка. Для Ву-дефицитной анемии характерен гладкий «лакирован­ный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участ­ками воспаления ярко-красного цвета (воспаленным и красным может оказаться весь язык), иногда с изъязвлениями (глоссит Hunter). Сле­дует подчеркнуть, что глоссит наблюдается только при значительном и длительном дефиците витамина Вц, приблизительно у 25% боль­ных (А. В. Демидова, 1993). Глоссит характерен не только для В^-де-фицитной анемии, он может наблюдаться и при железодефицитной анемии. Слизистая оболочка полости рта бледна, могут отмечаться явления афтозного стоматита.

При пальпации живота определяется неинтенсивная боль в эпига-стральной области (непостоянный признак), нередко наблюдается уве­личение печени и селезенки. Если развитие Вц-дефицитной анемии обусловлено нарушением всасывания витамина Вц в тонком кишеч­нике, то в клинической картине наряду с синдромом анемии обычно имеется четко выраженная симптоматика синдрома мальабсорбции.

Поражение кроветворной системы

Нарушение системы кроветворения является ведущим в клини­ческой картине заболевания и характеризуется анемией различной сте­пени выраженности. Больные жалуются на значительную общую сла­бость; одышку и сердцебиения (при нетяжелой анемии преимущественно при физической нагрузке, при выраженной ане­мии — даже в покое); головокружение; иногда обморочные состоя­ния; шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание мушек пред гла­зами. Эти субъективные проявления неспецифичны, они наблюдаются также и при других видах анемий. При осмотре обращают на себя внимание цвет кожи и внешний вид больных. Кожа обычно бледная, очень часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилируби-немией, обусловленной гемолизом). Легкую желтушность склер мож­но заметить даже тогда, когда степень анемии невелика. Характерно несколько одутловатое лицо, часто наблюдается пастозность в области голеней и стоп. Как правило, больные не худеют, за исключением,

разумеется, тех ситуаций, когда В12-дефицитная анемия обусловлена раком желудка или резко выраженным синдромом мальабсорбции.

Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, которая проявляется тахикардией, иногда экстрасистолической арит­мией, небольшим расширением границы относительной тупости сер­дца влево, приглушенностью тонов сердца, негромким систоличес­ким шумом в области верхушки, изменениями ЭКГ.

Вследствие анемии, особенно если она значительно выражена, снижается память, умственная работоспособность.

Иногда при В12-дефицитной анемии повышается температура тела

(не выше 38'С).

Поражение нервной системы

Изменения нервной системы при В12-дефицитной анемии яв­ляются характерным признаком этого заболевания и, как прави­ло, наблюдаются при тяжелом и длительном течении. Поражение нервной системы при В „-дефицитной анемии называется фуни-кулярным миелозом и характеризуется вовлечением в процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелини-зация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и

спинномозговых нервах.

Больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами («не чувствуют земли под ногами»). Создается впечатление, что нога наступает не на твердую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата. Это заставляет больных нео­днократно как бы «пробовать землю ногой». Указанные жалобы обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности. Неврологическая симптоматика во многом определяется преиму­щественным поражением задних или боковых столбов спинного мозга. При преобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; по­являются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются сухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних ко­нечностей. При выраженном поражении задних столбов спинного мозга может наступить нарушение функции тазовых органов (не­держание мочи, недержание кала).

При преобладании поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика иная: развивается нижний спас­тический парапарез с резким повышением сухожильных рефлек­сов и тонуса мышц нижних конечностей; нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и де­фекации.

Очень редко при В 12-дефицитной анемии наблюдаются наруше­ния обоняния, слуха, функции верхних конечностей, а также психи­ческие расстройства (бред, галлюцинации, психозы, депрессия).

Лабораторные данные

Исследование периферической крови и костного мозга имеют ре­шающее значение в диагностике заболевания.

Общий анализ крови. Характерно развитие гиперхромной макроци-тарной анемии (цветовой показатель более 1.1), однако следует подчерк­нуть, что в редких случаях анемия может быть нормохромной. Эритро­циты большие (макроциты), средний объем эритроцитов (MCV) больше 95 мкм3 (110-160 мкм3), диаметр эритроцитов больше 10-12 мкм (мак­роциты, мегалоциты), характерен также анизоцитоз (разная величина эритроцитов, наряду с макроцигами имеются эритроциты нормальных размеров), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов). Во многих мегалоцитах (макроцитах) обнаруживаются остатки ядра (тельца Жол-ли, кольца Кебота), возможно наличие базофильной пунктуации.

Часто в периферической крови обнаруживаются нормобласты, ко­личество ретикулоцитов у большинства больных снижено или нор­мальное. Количество лейкоцитов снижено, определяются нейтропе-ния, эозинопения, относительный лимфоцитоз.

Для В^-дефицитной анемии чрезвычайно-характерно появление больших сегментоядерных нейтрофилов с полисегментированным яд­ром (гиперсегментированные нейтрофилы).

Количество тромбоцитов снижено, однако геморрагических про­явлений, как правило, нет, потому что тромбоцитопения не достига­ет критической величины.

СОЭ обычно не увеличена, но при тяжелой степени анемии воз­можно небольшое увеличение (до 18-20 мм/ч).

Миеяограмма. Анализ стернального пунктата имеет решающее зна­чение для постановки диагноза Вр-дефицитной анемии.

Характерными признаками Вц-дефицитной анемии, позволяющи­ми верифицировать диагноз, являются:

• раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия; клет­ки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отноше­ние лейко/эритро становится равным 1:2, 1:3 (при норме 3:1,4:1);

• появление мегалобластного типа кроветворения. Мегалобласг—круп­ная клетка красного кроветворного ростка, возникающая из родо-начальной клетки эритроцитарного ряда — эритробласта через ста­дию промегалобласта. Мегалобластный тип кроветворения наблюда­ется только в эмбриональном периоде и не обнаруживается после рождения у здорового человека. Он появляется при дефиците вита­мина By и фолиевой кислоты. Мегалобласт имеет большие размеры (гигантская клетка), ядро располагается эксцентрично, его хрома-тиновая сеть очень нежная, хроматиновые глыбки выглядят как мелкие зернышки. Л. И. Идельсон (1987) образно сравнивает ядро мегалобласта с «землей, испещренной каплями только что начав­шегося небольшого дождя». Ядрышки в мегалобластах отсутствуют. Мегалобласты бывают базофильными, полихроматофильными и оксифильными (ортохромными). В разгаре заболевания преобладают базофильные мегалобласты, их цитоплазма окрашивается в синий

цвет («синий костный мозг»). Оксифильные мегалобласты в боль­шей мере насыщены гемоглобином, их цитоплазма окрашивается в красный цвет. При преобладании оксифильных мегалобластов в пре­паратах костного мозга он выглядит красным («красный» костный мозг). Характерной особенностью мегалобластов является ранняя ге-моглобинизация цитоплазмы и задержка созревания ядра;

• изменение клеток миелоидного ряда — они увеличиваются в раз­мерах, встречаются большие метамиелоциты (юные), палочкоя-дерные, сегментоядерные нейтрофилы; характерно появление ги­персегментированных нейтрофилов;

• нарушение созревания мегакариоцитов, выражающееся в наруше­нии отшнуровки тромбоцитов (непостоянный признак). При тя­желом течении заболевания может наблюдаться уменьшение ко­личества мегакариоцитов и изменения в их ядрах, напоминаю­щие изменения в мегалобластах (Л. И. Идельсон, 1986). Биохимический анализ крови — специфических изменений не су­ществует. Однако при В12-дефицитной анемии довольно часто наблю­дается гемолитический синдром, обусловленный внутрикостномозго-вым распадом эритрокариоцитов, а также укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов. Это проявляется неконыогированной гипербилирубинемией. Возможно по­вышение содержания в крови ЛД1\ и ЛДГд — обычно пропорцио­нально степени тяжести анемии.

Часто отмечается умеренное повышение содержания железа в сы­воротке крови (преимущественно при развитии синдрома гемолиза).

, Анализ мочи и кала — при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале — увеличено количество стеркобилина.

Тест Шеллинга — позволяет оценить всасывание витамина В ц в ки­шечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать зак­лючение о патогенетическом варианте В12-дефицитной анемии (обус­ловлена она дефицитом гастромукопротеина или нарушением всасывания витамина В12). Различают два вида теста — «Шеллинг-1» и «Шеллинг-11».

«Шеллинг-1» — больному дают принять внутрь витамин В 12 , меченный 'Co, и спустя 1-6 часов внутримышечно вводят «ударную дозу» немеченого витамина Вц для насыщения печеночного депо. За­тем измеряют содержание радиоактивного витамина Вц в суточной моче. Снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания

витамина Вц в кишечнике.

«Шеллинг-П» — проводится повторение теста «Шеллинг-1» с ис­пользованием гастромукопротеина, меченого радиоактивным кобаль­том. Повышение экскреции радиоактивного витамина В ц будет ука­зывать на дефицит гастромукопротеина в качестве основного механизма развития Ву-дефицитной анемии. Если экскреция радио­активного витамина В„ в тесте «Шеллинг-П» не увеличилась, мож­но считать, что причиной развития В „-дефицитной анемии являет­ся не дефицит гастромукопротеина, а нарушение всасывания витамина В^ в кишечнике.

Инструментальные исследования

Эзофагогастродуоденоскопия — наблюдаются атрофические изме­нения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Наиболее харак­терно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, мо­жет обнаруживаться атрофический эзофагит (значительно реже). Биопсия слизистой оболочки подтверждает наличие атрофического гастрита.

Исследование желудочной секреции — выявляется резкое уменьше­ние количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты (ахи­лия) и пепсина, иногда соляная кислота обнаруживается, но уровень ее очень низкий. При В12-дефицитной анемии, обусловленной нару­шением всасывания витамина Вц в тонком кишечнике или инвазией широкого лентеца, секреция соляной кислоты значительно снижена, однако стимуляторы желудочной секреции (гистамин, пентагастрин) повышают уровень соляной кислоты в желудочном соке.

УЗИ печени и селезенки — выявляется незначительное увеличение размеров селезенки, иногда печени. Указанные изменения наблюда­ются не всегда.

Рентгеноскопия желудка — обнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

Диагноз

Диагностические критерии В12-дефицитиой анемии:

I. Основные диагностические критерии.

1. Гиперхромный характер анемии (сравнительно редко цветовой показатель нормальный).

2. Характерные изменения эритроцитов периферической крови:

увеличение диаметра (макроцитоз), объема, сохранение остат­ков ядра (тельца Жолли, кольца Кэбота), ретикулоцитопения.

3. Характерные изменения со стороны лейкоцитов периферичес­кой крови: лейкопения, гиперсегментация нейтрофилов.

4. Тромбоцитопения.

5. Характерные изменения миелограммы: появление в костном мозге мегалобластов, гиперплазия красного кроветворного ростка, ги­персегментация нейтрофилов (стернальную пункцию следует про­изводить до лечения витамином В12, так как даже 1-2 инъекции витамина В 12 приводят к исчезновению мегалобластов).

6. Развитие клинической картины фуникулярного миелоза (как правило, при тяжелом и длительном течении заболевания).

7. Низкое содержание витамина Вц в крови (Определение вита­мина В ц в крови чаще всего производится радиоиммунологи-ческим методом; о дефиците витамина Вц достоверно свиде­тельствует величина ниже 150 пг/мл).

II. Дополнительные диагностические критерии.

1.. Атрофический гастрит, отсутствие соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина в желудочном соке (у 80-90% больных классическая пернициозная анемия, обусловленная дефици­том гастромукопротеина).

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования