Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

ЖЕЛЕЗОНАСЫЩЕННЫЕ АНЕМИИ

Железонасыщенные (сидероа)фестические) анемии — это анемии, свя­занные с нарушением синтеза гема, обусловленные нарушением утилиза­ции, использования (achresia — неиспользование) железа для синтеза ге­моглобина, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в эритрокариоцитах — предшественниках эритроцитов. Железона­сыщенные анемии бывают наследственными и приобретенными, и связа­ны с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе прото-порфирина. В связи с этим нарушается синтез гема, образующегося из протопорфирина и Fe24" в эритрокариоцитах. Нарушение синтеза прото-порфирина приводит к тому, что железо не используется для синтеза гема и откладывается в митохондриях эритрокариоцитов (эритробластов), а так­же в макрофагах костного мозга в виде ферритина. Нарушение синтеза гема обусловливает нарушение образования гемоглобина.

В связи с тем, что железо не используется на нужды кроветворе­ния, т. е. не включается в молекулу гема, оно начинает откладывать­ся в различных органах и тканях (печени, поджелудочной железе, миокарде и др.) — развивается гемосидероз внутренних органов.

Классификация железонасыщенных анемий (Л. И. Идельсон, 1981;

Frenkel, 1992).

1. Врожденные.

1.1. Сцепленные с полом.

• реагирующие на лечение пиридоксином;

• резистентные к лечению пиридоксином.

1.2.Аутосомные.

2. Приобретенные.

2.1. Идиопатические.

2.2. Лекарственные (при лечении противотуберкулезными средства­ми, левомицетином и др.).

2.3. При свинцовой интоксикации.

2.4.Алкогольные.

2.5. Обусловленные некоторыми заболеваниями (ревматоидным арт­ритом, тяжелой хронической почечной недостаточностью, раком, гемобластозами, лимфогранулематозом, лимфомами, миеломой).

Врожденные железонасыщенные анемии

Врожденные нарушения синтеза порфирина и гема, приводящие к развитию железонасыщенной анемии, подразделяются на две под­группы: сцепленные с полом и аутосомные. Первая подгруппа встре­чается у мужчин, потому что ее наследование сцеплено с Х-хромосо-мой. Вторая подгруппа болезни наследуется аутосомно-рецессивно, она может развиваться и у мужчин и у женщин.

Патогенез

• Генетически обусловленный дефект — снижение активности фер­мента δ-аминолевулинатсинтетазы (ключевого фермента первого

этапа синтеза порфиринов) приводит к нарушению всех последу­ющих этапов порфиринового синтеза и в конечном итоге образо­вания протопорфирина IX.

• В связи с нарушением образования протопорфирина IX не проис­ходит вовлечение железа в синтез гема, образование гема наруша­ется, что приводит, естественно, к нарушению образования ге­моглобина в эритроцитах, возможно снижение активности фер­мента гемсинтетазы, обеспечивающей включение Fe^ в прото-порфирин, а также фермента оксидазы копропорфириногена III, что приводит к нарушению последующих этапов образования про­топорфирина IX.

• Неиспользуемое для образования гемоглобина железо накаплива­ется в организме и начинает откладываться в органах и тканях (кожа, печень, поджелудочная железа, миокард, яички), т. е. раз­вивается вторичный гемохроматоз.

Схема патогенеза врожденной железонасыщенной анемии пред­ставлена на рис. 6.

Клиническая картина

Больные жалуются на общую слабость, снижение работоспособ­ности, повышенную утомляемость, одышку и сердцебиения при физической нагрузке, головокружение, шум в ушах, мелькание му­шек перед глазами. Указанные субъективные проявления выражены особенно значительно при тяжелой степени анемии. Умеренная ги-похромная анемия выражена уже с детства, далее с увеличением воз­раста она нарастает. Постепенно появляются жалобы, обусловленные вторичным гемохроматозом — отложением железа в органах и тканях (выраженная одышка, отеки ног при поражении миокарда; жажда и учащенное мочеиспускание при поражении островков Лангерганса и развитии сахарного диабета; половая слабость при поражении яичек;

боли в области правого подреберья за счет увеличения печени).

При объективном исследовании больных в раннем детстве обнару­живается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, однако, с увеличением возраста кожа приобретает темно-серый цвет. По мере развития вторичного гемохроматоза увеличивается печень, при паль­пации она достаточно плотна, при длительном течении заболевания увеличивается селезенка. Поражение миокарда в связи с развитием вторичного гемохроматоза характеризуется увеличением размеров сер­дца (при перкуссии отмечается увеличение преимущественно левой границы сердца), глухостью сердечных тонов, нередко аритмией, негромким систолическим шумом в области верхушки сердца. Пора­жение миокарда может быть значительно выраженным, что приводит к развитию недостаточности кровообращения (значительно выражен­ная одышка, отеки на ногах).

Поражение яичек может вызвать отставание мальчиков в половом развитии в связи с недостаточной секрецией мужских половых гормо­нов, при этом формируется евнухоидизм. Отложение железа в

Лабораторные данные

Общий анализ крови

Исследование периферической крови выявляет снижение содер­жания гемоглобина, причем, как указывает Л. И. Идельсон (1985), «в юности анемия в большинстве случаев бывает сравнительно

небольшой — 80-90 г/л, однако постепенно содержание гемогло­бина снижается до 50-60 г/л». Количество эритроцитов снижено, отмечается выраженное снижение цветового показателя, содержа­ние ретикулоцитов обычно нормальное или несколько снижено. Ко­личество лейкоцитов и тромбоцитов, как правило, нормальное, лейкоцитарная формула не изменена. При исследовании мазка пе­риферической крови характерны гипохромия эритроцитов, анизо-цитоз (встречаются эритроциты как малых, так и крупных и нормальных размеров), пойкилоцитоз, обнаруживаются полихро-матофильные зернистые мишеневидные эритроциты. Содержание протопорфирина в эритроцитах снижено.

Исследование стернального пунктата

В пунктате костного мозга обнаруживается гиперплазия красного кроветворного ростка (увеличение количества эритрокариоцитов), вы­является при специальной окраске большое количество кольцевидных сидеробластов — эритробластов, перегруженных железом (оно распо­лагается в митохондриях в виде кольца вокруг ядра эритробласта).

Биохимический анализ крови

Характерно значительное увеличение содержания в крови железа и ферритина; при поражении печени (вторичный гемохроматоз) повы­шается содержание в крови билирубина, аминотрансфераз, щелоч­ной фосфатазы и снижается уровень альбуминов; при поражении под­желудочной железы появляется гипергликемия.

При развитии надпочечниковой недостаточности снижается содер­жание натрия, хлоридов, глюкозы, повышается уровень калия.

Десфераловая проба

После внутримышечного введения 500 мг десферала наблюдается значительное увеличение экскреции железа с мочой (до 5-10 мг в сут­ки при норме 0.6-1.2 мг/сут).

Проба Идельсона

Для диагностики железонасыщенной анемии Л. И. Идельсон (1981) предлагает пробу, заключающуюся в исследовании биосинтеза пор-фиринов из δ-аминолевулиновой кислоты in vitro. К эритроцитам боль­ного в буферной среде добавляют δ-аминолевулиновую кислоту, из которой в течение 4 ч инкубации образуется большое количество пор-фиринов (24-553 мкмоль/л уропорфирина, 2640-6053 мкмоль/л коп-ропорфирина, 277-800 мкмоль/л протопорфирина).

Исследование содержания гормонов крови

При надпочечниковой недостаточности снижается содержание кор-тизола, при поражении яичек — снижается уровень тестостерона, при развитии сахарного диабета — уменьшается количество С-пеп-тида и инсулина.

Инструментальные исследования

ЭКГ — выявляется снижение амплитуды зубца Т и смещение ин­тервала ST книзу от изолинии в стандартных и грудных отведениях. Эти изменения ЭКГ отражают поражение миокарда, обусловленное миокардиодистрофией (в связи с анемией) и отложением железа в миокард при вторичном гемохроматозе.

УЗИ— при вторичном гемохроматозе обнаруживается увеличение размеров печени, сердца.

Диагноз

Диагностические критерии железонасыщенной анемии:

1. Гипохромная (с низким цветовым показателем) анемия, анизо-цитоз, пойкилоцитоз, отдельные мишеневидные эритроциты.

2. Нормальное количество ретикулоцитов в периферической крови. У некоторых больных возможно снижение количества ретикуло­цитов.

3. Высокое содержание сывороточного железа, иногда до 100 мкмоль/л.

4. Нормальная общая железосвязывающая способность сыворотки крови.

5. Высокий процент насыщения железом трансферина, иногда на 100%.

6. Снижение содержания протопорфирина в эритроцитах до 3-9 мкмоль/л (норма 18-90 мкмоль/л). Содержание копропорфирина в эритроцитах часто повышено, а уропорфирина — нормальное.

7. Раздражение красного ростка по данным анализа стернального пун-ктата, увеличение количества базофильных эритрокариоцитов и кольцевидных сидеробластов.

8. Повышенная экскреция железа с мочой после внутримышечного введения десферала.

9. Признаки гемосидероза внутренних органов. Клинические признаки поражения печени, миокарда, инсулярного аппарата, надпочеч­ников, а также данные биопсии кожи, печени.

10. Пониженное включение радиоактивного железа ''Fe в эритрока-риоциты.

11. Увеличение синтеза порфиринов эритроцитах больного при до­бавлении к ним δ-аминолевулиновой кислоты.

12. Положительный результат лечения анемии пиридоксином или пиридоксальфосфатом у мужчин при пиридоксинчувствительном варианте.

Дифференциальный диагноз

Врожденную железонасыщенную анемию следует дифференциро­вать с другими видами гипохромной анемии и заболеваниями, со­провождающимися повышенным содержанием в крови железа:

• железодефицитной анемией;

• железоперераспределительной анемией;

• талассемией;

• анемией вследствие нарушения порфиринового обмена при свин­цовой интоксикации;

• первичным гемохроматозом;

• гипопластической анемией с развитием гиперсидеринемии;

• дисэритропоэтическими анемиями.

Чрезвычайно важно дифференцировать врожденные жеяезонасыщен-ные и железодефицитные анемии (табл. 16).

Дифференциальный диагноз железонасыщенной и железоперераспре­делительной анемии достаточно прост. Критерии диагностики железо-перераспределительной анемии приведены выше. При железонасыщен­ной анемии уровень сывороточного железа высокий, при железоперераспределительной — нормальный или снижен. Кроме того, при железоперераспределительной анемии всегда имеются признаки хронического инфекционного или неинфекционного воспалительно­го процесса или опухоли.

Дифференциальный диагноз врожденной железонасыщенной анемии и наследственного гемохроматоза становится необходимым, когда при железонасыщенной анемии развивается гемосидероз кожи и внутренних

органов. Гемохроматоз — наследственное заболевание, характеризую­щееся повышением всасывания железа в кишечнике и отложением в органах и тканях железосодержащих пигментов (преимущественно в виде гемосидерина) с развитием фиброза.

 

Содержание сывороточного железа, ферритина, показатели дес-фераловой пробы значительно увеличены при обоих заболеваниях и не могут служить дифференциально-диагностическими признаками.

Дифференциальный диагноз железонасыщенной анемии и талассе-мии подробно представлен в главе «Гемолитические анемии» (раздел «Талассемия»).

Дифференциальный диагноз врожденной железонасыщенной анемии и гипопластической анемии с гиперсидеринемией. Гипопластическая ане­мия характеризуется глубоким угнетением костномозгового кроветво­рения с развитием панцитопении. При гипопластической анемии име­ются нарушения метаболизма гемопоэтических клеток и нарушение усвоения железа, вследствие чего содержание его в крови возрастает. Это приводит по мере увеличения длительности заболевания к отло­жению железосодержащего пигмента гемосидерина в печени, селе­зенке, коже и других тканях. Наличие анемии, повышенного содер­жания железа в крови и появление гемосидероза кожи и внутренних органов заставляет дифференцировать это заболевание с железонасы­щенной анемией.

Дифференциальный диагноз врожденной железонасыщенной анемии и дизэритропоэтической анемии. Дизэритропоэтические анемии — это группа наследственных или приобретенных анемий, обусловленных нарушением деления и внутрикостномозговым разрушением эритро-кариоцитов. Необходимость дифференциальной диагностики врожден­ной железонасыщенной анемии с дизэритропоэтическими анемиями объясняется наличием сходных проявлений: резкой гиперплазии крас­ного кроветворного ростка костного мозга, большого количества си-деробластов, высокого уровня сывороточного железа, увеличения раз­меров печени и селезенки.

Признаками, позволяющими отличить дизэритропоэтическую анемию от врожденной железонасыщенной, являются:

• нормохромный характер анемии;

• сдвиг лейкоцитарной формулы влево в периферической крови;

• синдром гемолиза (непостоянный признак);

• особенности миелограммы — двуядерность и многоядерность нор-моцитов, фрагментация и разрыв ядер, наличие между ними хро-матиновых мостиков.

 

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования